Herzkrankheiten

Aortenstenose

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Aortenstenose bedeutet Verengung der Aortenklappe, die eine erhöhte Kraftanstrengung der linken Herzkammer erfordert. Bei Überlastung sinkt der Blutdruck und erhöht sich der Druck des Bluts vor dem linken Ventrikel in der Lunge; es kommt zu einer Atemnot und es steigt das Risiko einer plötzlichen Bewusstlosigkeit (Synkope) und eines Lungenödems.

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Entstehung

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Die Öffnungsfläche der Aortenklappe ist normal 3 cm2. Funktionell kritisch wirksam wird eine Aortenklappenstenose bei Werten unter 1 cm2.

Häufige Ursachen:

Folgen:

  • Konzentrische Verdickung des Herzmuskels (Hypertrophie des Myokards).
  • Verminderte Dehnbarkeit der Muskelmasse in der Füllungsphase (Diastole).
  • Erweiterung des linken Vorhofs, da er gegen die verminderte Dehnbarkeit der Herzkammer anarbeiten muss.
  • Steigerung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks (LVEDP: übrig bleibender Druck nach Entleerung des linken Ventrikels; er behindert die nachfolgende Füllung durch das aus den Lungen ankommende Blut).
  • Verlängerte Austreibung aus dem linken Ventrikel in die große Körperschlagader (Aorta), verkürzte Füllungsphase.
  • Kompensation durch Zunahme der Herzfrequenz (Tachykardie).
  • Bei beginnender Dekompensation Abfall des Blutdrucks (Hypotonie), dadurch Gefahr einer funktionellen Minderduchblutung der Herzkranzgefäße mit Angina pectoris und einer hypotonen Synkope.
  • Bei zusätzlicher Koronarsklerose gehäufte Angina-pectoris-Anfälle, weil die Herzleistung zur Aufrechterhaltung eines nur soeben ausreichenden Blutdrucks wegen des Widerstands an der Aortenklappe überproportional hoch ist und einer besonders hohen koronaren Durchblutung bedarf.

Klinik

  • Bei einer leichten Aortenstenose kann eine Symptomatik fehlen.
  • Bei zunehmender Stenosierung finden sich eine leichte Ermüdbarkeit und Belastungsdyspnoe und schließlich Zeichen der Linksherzinsuffizienz mit Atemnot (Ruhedyspnoe). Es können Synkopen auftreten, die durch einen zu niedrigen systolischen Auswurf zustande kommen.
  • Bei zusätzlich vorhandener koronarer Herzkrankheit (KHK) kommen gehäuft pektanginöse Beschwerden (Herzschmerzen) zustande.

Diagnostik

Auskultation: Typisch ist ein raues spindelförmiges systolisches Geräusch über der Aortenklappe (2. ICR rechts) mit Ausstrahlung in die Karotiden. Je länger die Austreibungsphase dauert desto später schließt die Aortenklappe, so dass die Pulmonalklappe vor der Aortenklappe zu schließen beginnt (paradoxe Spaltung des 2. Herztons).

Echokardiographie: Die Echokardiographie (es wird zur genauen Diagnostik ein transösophageales Herzecho durchgeführt) ist beweisend und grenzt die Aortensklerose ohne Verengung ab, die auskultatorisch manchmal nicht gut differenzierbar ist. Das Herzecho wird zur Abschätzung der Klappenöffnungsfläche und zur Abschätzung des Druckgradienten an der Aortenklappe herangezogen. Ein Druckgradient über 40 mm Hg gilt als hoch. Die Peakgeschwindigkeit während der Austreibung steigt mit dem Grad der Verengung; ein Wert > 4 m/sec gilt als hoch. Die Beschleunigungsphase wird in Relation zur Austreibungsphase gesetzt: ein Wert > 0,35 war in einer Studie mit einer erhöhten Mortalität verbunden. (1)J Am Heart Assoc. 2021 Dec 7;10(23):e021873. DOI: 10.1161/JAHA.121.021873

Herzkatheter: Die Herzkatheteruntersuchung mit Ventrikulographie gibt ebenfalls eindeutige Befunde und ist zur präoperativen Diagnostik erforderlich (u. a. Nachweis oder Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit).

Therapie

Bei einer geringgradigen Stenose ist meist keine medikamentöse Behandlung, dafür aber eine regelmäßige Kontrolle erforderlich.

Bei einer mittelgradigen Stenose sollte der Blutdruck unter Berücksichtigung des Blutdruckgradienten an der Aortenklappe eingestellt werden: wenn er zu niedrig ist, steigt die Gefahr von hypotonen Synkopen; wenn er zu hoch ist, steigt das Risiko einer kardialen Insuffizienz. Eine Behandlung mit ACE-Hemmern ist mit einem erhöhtem Risiko von Synkopen assoziiert.

Bei einer hochgradigen Stenose (je nach Symptomatik und Klappenöffnungsfläche <0,8 qcm) besteht i. d. R. die Indikation zum Klappenersatz.

Bei symptomatischer schwerer Aortenstenose hat ein Katheter-gestützte Klappenersatz bei älteren Menschen Vorteile gegenüber einer Operation. (2)Circulation. 2020 May 12;141(19):1538-1540. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046693

Ultraschall: Alternative Methode bei Hochrisikopatienten

Eine Klappenrekonstruktion durch Operation (surgical aortic valve replacement, SAVR) oder einen Kathetereingriff (transcatheter aortic valve replacement, TAVR) birgt ein nicht zu vernachlässigendes Risiko eines ischämischen Hirnschadens bzw. eines Schlaganfalls (bis 40 %). (3)J Stroke Cerebrovasc Dis. 2022 Sep;31(9):106605. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2022. Bei einem neuen Verfahren mit hochenergetischer Ultraschallapplikation (non-invasive ultrasound therapy, NIUT)) ist diese Gefahr praktisch zu vernachlässigen (4)Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023 Jun 21;24(7):e108-e109.. Eine Studie zeigt, dass diese Methode zu einer Erweiterung der Klappenfläche (um 10 %) und Verminderung des Druckgradienten (um 7 %) sowie nach 6 Monaten zu einer Verbesserung oder Stabilisierung des NYHA-Scores bei 96 % der Patienten führte. (5)Lancet. 2023 Dec 16;402(10419):2317-2325. DOI: 10.1016/S0140-6736(23)01518-0

Trend zu früher Intervention

Eine interventionelle Behandlung der Aortenklappe wird heute bei fortgeschritenen technischen Möglichkeiten bereits in frühen Stadien möglich. Der Hauptgrund für eine frühere Intervention besteht in der Verhinderung irreversibler Veränderungen in der Struktur der Herzmuskulatur, die später zu einer frühzeitigen Herzinsuffizienz führen können. Bei Erwachsenen mit asymptomatischer Aortenstenose richtet man sich dabei nach Risikomarkern, wie einem erhöhten Spiegel an atrialem natriuretischen Faktor (ANF) im Blut und nach bildgebenden Hinweisen auf eine Myokardfibrose (diffuse Vernarbung der Merzmuskulatur).

Wann Zuwarten zu empfehlen ist: Eine operative oder Katheter-gestützte Implantation einer Aortenklappe (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) bei Symptomlosigkeit wird nicht empfohlen. Wenn jedoch zusätzliche Klappenerkrankungen (z. B. Kombination mit einer Aortenklappeninsuffizienz oder einer Mitralklappeninsuffizienz) hinzukommen, muss individuell entschieden werden. (6)Eur Heart J. 2020 Dec 1;41(45):4349-4356. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa485.

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Verweise

Zum Inhaltsverzeichnis 

Literatur[+]