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Das Wichtigste verständlich
| Die Analfissur (engl. anal fissure) ist ein längs verlaufender Einriss im Darmausgangskanal (Analkanal). Sie macht sich durch hellrote Blutstriemen auf dem Toilettenpapier oder in der Unterwäsche bemerkbar. Sie kann beim Stuhlgang (Defäkation) sehr schmerzhaft sein. Meist liegt sie in der Mittellinie hinten und kann unterschiedlich tief sein.
Ursachen von Analfissuren sind oft folgende:
Eine leichte oberflächliche Fissur heilt meistens rasch von selbst wieder aus. Tiefere Fissuren können bis zur Analmuskulatur (Sphincter ani) reichen. Sie werden häufig chronisch und verursachen dauernde Schmerzen und durch Narbenbildung sekundäre Veränderungen, die unterschiedliche Auswirkungen haben können. Die Folgen können von einer narbigen Verengung und Defäkationsschwierigkeiten bis hin zu einer Inkontinenz mit Stuhlschmieren reichen. Therapeutisch ist für weichen Stuhl zu sorgen. Lokale schmerzlindernde und antientzündliche Medikamente sowie Sitzbäder können in langwierigen Verläufen zur Linderung und Heilung beitragen. Verengungen des Analkanals müssen unter Umständen in Narkose gedehnt werden. |
Entstehung
Der Einriss der Schleimhaut des Analkanals kommt primär durch starke Dehnung zustande. Ausgelöst wird sie oft durch großvolumigen, harten Stuhlgang. Zudem kann eine verminderte Resistenz sowie eine mangelhafte Dehnbarkeit der Schleimhaut bei einer vorbestehenden Entzündung eine Rolle spielen. Direkt nach Verheilung einer akuten Analfissur kann es wegen der noch bestehenden ausklingenden Entzündung leicht zu einem neuen Einriss kommen. Bei einer chronischen Analfissur wird die Schleimhaut und die Haut des Analkanals durch Vernarbungen allmählich rigide und verliert an Dehnungsfähigkeit. Auch auf diese Weise erhöht sich das Risiko eines Einrisses bei Dehnung.
Bei einer Analfissur entsteht durch die Schmerzen reflektorisch ein erhöhter Sphinktertonus, der einen Stuhlverhalt fördert und damit indirekt zu einer Stuhlverhärtung beiträgt. Damit behindert eine schmerzhafte Analfissur ihre Heilung; sie hat die Tendenz, chronisch zu werden. In fortgeschrittenen Stadien besteht wegen der durch die Narbenbildung schlechtere Durchblutung zudem eine herabgesetzte Heilungstendenz.
Diagnostik
Anamnestisch lassen sich Schmerzhaftigkeit beim Stuhlgang, Blutauflagerung auf dem Stuhl und Nachtropfen von Blut eruieren; der Stuhlgang wird als gelegentlich oder immer sehr hart beschrieben. Bei der äußeren Inspektion sind gelegentlich sekundäre Marisken (Vorpostenfalten) erkennbar. Die digitale Austastung ist außerordentlich schmerzhaft. Manchmal ist eine innere Besichtigung (Proktoskopie) daher ohne Schmerzbekämpfung und Sedierung nicht durchführbar. Zudem besteht bei der Austastung eine Einrissgefahr. Die Ultraschalluntersuchung (Endosonographie) weist die Ausdehnung der perifokalen Entzündung nach und lässt Einrisse und entzündliche Verdickungen im Schließmuskel sowie von der Fissur ausgehende Fisteln und Abszesse erkennen.
Therapie
Die Behandlung der Analfissur ist abhängig von Ursache und Ausprägung. Die medikamentöse Behandlung basiert im Wesentliche auf lokaler Anwendung von Muskel-entspannenden Salben und Injektionen, wie Nitraten, Nifedipin oder Botulinustoxin. Eine Auswertung von Studien besagt jedoch, dass deren Wirkung nur geringfügig besser als Placebos ausfällt. (1)Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15;2012(2):CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3. … Continue reading
Die akute Analfissur
Sie wird durch Stuhlgangregulation und lokal schmerzlindernde Maßnahmen behandelt. Der Stuhl soll weich und geformt sein, wozu Quellstoffe geeignet sind (siehe unter Obstipation und Laxanzien). Ein begleitender Versuch mit Nitrosalbe oder einem Kalziumantagonisten wie Amlodipin oder Diltiazem zur Verminderung des Sphinktertonus kann erfolgreich sein. Eine lokale Injektion von Botulinustoxin hat dasselbe Ziel.
Die chronische Analfissur
Bei rezidivierenden Fissuren, die zu einer ständigen lokalen Entzündung mit reflektorisch erhöhten Sphinktertonus und schließlich zu einer narbigen Verengung des Analkanals führen, kann eine Sphinkterdehnung in Narkose indiziert sein. Auch helfen selbst applizierbare Analdehner. Die Maßnahmen sollten begleitet werden von einer lokalen Entzündungshemmung. Dazu dienen Sitzbäder, sowie anästhetische und kortikoidhaltige Salben oder Suppositorien.
Oft jedoch helfen diese Maßnahmen nicht oder nicht anhaltend. Dann kommt eine operative Fissurektomie infrage. Die Fissur wird dabei herausgeschnitten; je nach Lokalbefund wird gelegentlich der innere Schließmuskel inzidiert (eingeschnitten); allerdings ist die Möglichkeit der Entwicklung einer Stuhlinkontinenz bei der Indikation zu berücksichtigen. Diese Methode wird daher zunehmend verlassen.
Eine innere Sphinkterotomie jedoch, bei der ein Teil der Ringmuskulatur belassen wird, hat eine höhere Heilungschance, obwohl das Risiko einer Stuhlinkontinenz besteht. Diese Methode wird als Goldstandard angesehen. (2)Pol Przegl Chir. 2021 Mar 12;93(4):46-56. DOI: 10.5604/01.3001.0014.7879. PMID: 34515649. Sie ist einer Fissurektomie deutlich überlegen. (3)Cureus. 2021 Sep 28;13(9):e18363. DOI: 10.7759/cureus.18363. PMID: 34725613; PMCID: PMC8555853.
Fissuren im Zusammenhang mit einem Morbus Crohn sollten hinsichtlich Fisteln untersucht werden und sind u. U. einer Operation zuzuführen.
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Verweise
Literatur