Seltene Krankheiten / Symptome

Chylöser Aszites

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Chylöser Aszites (engl.: chylous ascites) bedeutet Bauchwasser durch Austritt von Lymphe in die Leibeshöhle. Dies ist ein Befund, der wegen seiner häufig bösartigen Ursache zu rascher weiterer Diagnostik veranlasst.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
 Chylöser Aszites bedeutet Flüssigkeit in der Leibeshöhle, die durch Austritt von Lymphe milchig trüb ist. Erkannt wird diese Form einer Bauchwassersucht durch eine Punktion.

Häufigste Ursache ist ein Bauchtrauma (Verletzung z. B. durch einen Unfall oder eine Operation) oder ein bösartiger Tumor. Auch Ursachen, wie eine Leberzirrhose oder eine seltene angeborene Anomalie des Lymphgefäßsystems (bei Kindern), sind differenzialdiagnostisch zu bedenken.

Die Behandlung ist schwierig. Bei einem Tumor kann eine Chemotherapie erfolgreich sein. Meist beschränken sich die Maßnahmen auf ein Symptomkontrolle, wie das Ablassen des Aszites, die Anlage eines TIPSS und eine medikamentöse Ausschwemmung der Flüssigkeit.

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Ursachen

Hauptursachen von chylösem Aszites sind eine Verletzung oder eine Verstopfung der Lymphbahnen im Bauchraum. Zu den verletzungsbedingten Ursachen gehören jegliche Arten von Bauchtraumen inklusive einer operativen Verletzung des Lymphabflusssystems (1)World J Gastroenterol. 2015 Feb 28; 21(8): 2425–2432. Published online 2015 Feb 28. doi: … Continue reading (2)Gland Surg. 2016 Dec;5(6):639-643. doi: 10.21037/gs.2016.08.02. (3)J Clin Transl Hepatol. 2018 Mar 28;6(1):105-113. DOI: 10.14218/JCTH.2017.00035 .

  • Tumor im Bauchraum: Unter den Ursachen für eine Behinderung des Lymphabflusses rangiert ein maligner Tumor im Bauchraum an erster Stelle. Bösartige Tumore, so von Magen, Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse, Uterus oder Prostata, kommen als Ursache noch vor einer Leberzirrhose. Bei der Leberzirrhose ist zwar Aszites häufig, aber nur in 0,5 – 1 % der Fälle ist er chylös (durch Lymphaustritt bedingt) (4)ISRN Hepatol. 2014; 2014: 240473. Published online 2014 Feb 3. doi: 10.1155/2014/240473 .
  • Abdominelle Lymphome, ein Kaposi-Sarkom (z. B. bei einer HIV-Infektion) und ein Karzinoid sind ebenfalls mögliche Ursachen.
  • Eine abdominelle Tuberkulose und eine Filariasis sind in Entwicklungsländern wichtige Differenzialdiagnosen.
  • Anlagestörung: Bei Kindern kommen angeborene Anomalien des Lymphsystems hinzu, so beispielsweise eine Hypoplasie der Lymphabflusswege (z. B. im Rahmen eines Yellow-nail-Syndroms), bei der es auch zu einem Chylothorax (Lymphaustritt in den Spalt um die Lungen) kommen kann. (5)Respiration. 2022;101(1):84-96. DOI: 10.1159/000518217
    • Das Klippel-Trenaunay-Syndrom (angeborene Malformation des lymphatischen und venösen Gefäßsystems) kann zu chylösem Aszites führen (6)Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;23(10):961-3. doi: 10.1097/MEG.0b013e328349aa2d. .
  • Idiopathischer chylöser Aszites: In sehr seltenen Fällen wird keine Ursache für den chylösen Aszites gefunden („idiopathischer chylöser Aszites“). Solche Fälle können einer akuten Appendizitis ähneln (7)Int J Surg Case Rep. 2016;29:189-192. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.10.059 .

Symptomatik

Chylöser Aszites macht sich, wie jede Art von Aszites, durch eine Umfangsvermehrung des Bauchs bemerkbar. Der assoziierte Zwerchfellhochstand kann zur Luftnot führen. Im Vordergrund stehen Beschwerden, die mit der Grunderkrankung zusammenhängen. Bemerkenswert oft wird eine Appendizitis-ähnliche Symptomatik berichtet (8)World J Gastroenterol. 2009 Oct 14;15(38):4849-52 (9)Int J Surg Case Rep. 2016;29:189-192. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.10.059 (10)Khirurgiia (Mosk). 1976 Dec;(12):18-21 . Wegen möglicher angeborener Lymphverbindungen des Bauchraums mit dem Thoraxraum kann ein chylöser Erguss dort (Chylothorax) auftreten und die Atmung erheblich beeinträchtigen. (11)Semin Pediatr Surg. 2014 Oct;23(5):298-302. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2014.09.011.

Diagnostik

Aszites ist durch abdominelle Sonographie (Ultraschall des Bauchraums) leicht nachzuweisen.

Punktion eines chylösen Aszites.

Eine Punktion ergibt eine milchige Trübheit. Der Gehalt an Triglyceriden (Neutralfette) liegt über 200 mg/dl. Wenn eine Leberzirrhose und kein Anhalt für ein Malignom (bösartiger Tumor) vorliegt, so ist dies i. d. R. die Ursache. Ansonsten muss nach einem Tumor (z. B. einer Lymphomkrankheit) gesucht werden, z. B. durch Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren (siehe unter Tumorsuche). Bei verletzungsbedingtem chylösen Aszites kann eine laparoskopische Klärung (durch eine Bauchspiegelung) erforderlich werden.

Chylöser Aszites in Entwicklungsländern sollte die Diagnostik auf eine infektiöse Ursache (Darmtuberkulose, abdominelle Tuberkulose, Filariasis) beinhalten.

Therapie

Die Behandlung des chylösen Aszites richtet sich nach der Ursache. (12)J Clin Transl Hepatol. 2018 Mar 28;6(1):105-113. doi: 10.14218/JCTH.2017.00035 Sie wird sich auf konservative Maßnahmen beschränken. Wenn möglich, wird die Grundkrankheit behandelt. Zu den weiteren Behandlungsoptionen gehören

  • eine eiweißreiche und fettarme Diät, die mit mittelkettigen Triglyceriden (MCT) ergänzt (supplementiert) wird,
  • Ablassen von Aszites durch Punktion (therapeutische Paracentese),
  • ggf. auch Somatostatin-Analoga (wie Octreotid) (13)Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;23(10):961-3. doi: 10.1097/MEG.0b013e328349aa2d
  • Catumaxomab, ein bispezifischer monoklonaler Antikörper (Anti-EpCAM×Anti-CD3), bei malignem Aszites (14)Arch Gynecol Obstet. 2013 Sep;288(3):581-5
  • bei portalhypertensiver Ursache ggf. auch ein TIPSS. (15)Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005 Apr;17(4):463-6.

Zur Behandlung eines angeborenen chylösen Aszites bei Neugeborenen gibt es nur wenige Veröffentlichungen. Eine Publikation berichtet über einen guten Erfolg durch parenterale Ernährung mit anschließender MCT-Kost als Erhaltungstherapie als Überbrückung, bis sich das vermutete Leck im Lymphgangsystem geschlossen hat. (16)Acta Paediatr. 2010 Sep;99(9):1307-10. doi: 10.1111/j.1651-2227.2010.01818.x. Wenn sich bei Kindern durch eine Anlagestörung chylöse Flüssigkeit auch in den Thoraxspaltraum (Chylothorax) verteilt, kann auch eine Pleurodese (Verklebung der Pleurablätter) erforderlich werden. (17)Respiration. 2022;101(1):84-96. DOI: 10.1159/000518217

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Verweise

Literatur[+]