Magendarmkrankheiten

Refluxkrankheit

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Inhaltsverzeichnis
1 Das Wichtigste verständlich
2 Definition
3 Einteilungen
4 Klinische Montreal-Klassifikation
5 Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis
6 Entstehung
7 Faktoren, die eine gastroösophageale Refluxkrankheit fördern:
8 Symptomatik
9 Folgen eines Refluxes
10 Diagnostik
11 Anamnese
12 Spiegelung der Speiseröhre
13 pH-Metrie
14 Manometrie
15 Röntgen-Breischluck
16 EKG und Belastungs-EKG
17 Therapie
18 Therapie der unkomplizierten Refluxkrankheit
19 Therapie der komplizierten Refluxkrankheit
20 Prognose
21 Verweise
22 Referenzen

Das Wichtigste verständlich

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD, gastroesophageal reflux disease) ist eine Erkrankung, die durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre zustande kommt. Sie erhöht das Risiko einer Erkrankung der Speiseröhre und von Komplikationen im HNO-Bereich und von Enzündungen der Atemwege beträchtlich. Sie kommt durch einen Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre (Ösophagus) zustande und ist durch eine Entzündung (Refluxösophagitis), Sodbrennen und gehäuftes saures Aufstoßen charakterisiert.

Entstehung: Ursache ist eine Fehlfunktion des muskulären Verschlussmechanismus zwischen Ösophagus und Magen. Ein Zwerchfellbruch (Zwerchfellhernie) und eine Schlauchmagen-Operation (zur Verringerung von starkem Übergewicht) verschlimmern häufig die Refluxsymptomatik. Besonders aggressiv ist zurückfließender saurer und vor allem galliger Magensaft.

Komplikationen durch zurück fließenden Mageninhalt kommen vor allem im Bereich der Atemwege und im Hals-Nasen-Ohrenbereich zustande. Häufiger Reflux kann eine chronische Bronchitis und auch eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung unterhalten. Unbehandelt erhöht die Refluxkrankheit das Risiko für Speiseröhrenkrebs.

Blick von der unteren Speiseröhre (Ösophagus) auf den Mageneingang. Kleine Hiatusgleithernie mit Zeichen einer Entzündung am Schleimhautübergang von der Magenschleimhaut zur Schleimhaut des Ösophagus: Zeichen einer Refluxösophagitis

Beschwerden einer Refluxkrankheit sind saures Aufstoßen und Hochkommen (Regurgitation) von Mageninhalt bei Bauchpresse (z. B. beim Bücken); ein brennendes Gefühl hinter dem Brustbein kann Herzbeschwerden ähneln. Daher ist bei älteren Menschen, die Beschwerden hinter dem Brustbein verspüren, nicht nur an eine Angina pectoris sondern auch an eine Refluxkrankheit zu denken. In einigen Fällen kann beides vorliegen 1.

Die Diagnostik beinhaltet eine Magenspiegelung (Gastroskopie), bei der die Speiseröhre und die Dichtigkeit des Mageneingangs mitbeurteilt werden. Auch eine Langzeit-pH-Metrie (Säuremessung über 24 Stunden) in der Speiseröhre und eine Ösophagusmanometrie (Druckmessung in der Speiseröhre) können helfen, die Ursache herauszufinden und die richtige Therapie zu wählen.

Die Behandlung beinhaltet diätetische Maßnahmen, eine Schräglagerung beim Schlafen, eine Überprüfung der Medikation auf Reflux-fördernde Medikamente, eine medikamentöse Säurehemmung und eine Förderung der Entleerung des Magens durch Prokinetika. Bei ausgeprägter Undichtigkeit am Mageneingang (Hiatusinsuffizienz) kommt ggf. auch eine Operation in Betracht (s. u.).

→ Refluxkrankheit – einfach erklärt
→ Refluxösophagitis
→ Sodbrennen

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Definition

Reflux bedeutet Rückfluss; Refluxkrankheit bedeutet speziell übermäßig häufiger und / oder verlängerter Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre (Ösophagus); genauer wird von gastroösophagealer Refluxkrankheit gesprochen. Sie kann mit oder ohne einer Entzündung der unteren Speiseröhre einhergehen: “non erosive reflux disease” (NERD) bzw. “erosive reflux disease” (ERD).

Der Montreal-Konsensus basiert auf dem Nachweis des Rückflusses von Mageninhalt in die Speiseröhre. Nicht alle Symptome können durch einen Reflux von Mageninhalt erklärt werden, wie beispielsweise die oft assoziierten Symptome eines chronischen Hustens oder Heiserkeit.

Einteilungen

Klinisch und endoskopisch werden folgende Klassifikationen verwendet:

Klinische Montreal-Klassifikation

Eine gastroösophageale Refluxkrankheit (gastroesophageal reflux disease, GERD) liegt nach der Montreal-Klassifikation 2 dann vor, wenn Reflux von Magensaft zu subjektiven Symptomen und/oder zu Komplikationen führt. .

Endoskopische Klassifikation der Refluxösophagitis

Die Refluxösophagitis wurde bisher nach der Savary-Miller-Klassifikation eingeteilt. Die Leitlinie 2014 3 bevorzugt die etwas differenziertere Los-Angeles-Klassifikation.

Schweregrad Savary-Miller Los-Angeles
Einzelne Läsionen < 5mm I A
Einzelne Läsionen > 5mm I B
Konfluierende Läsionen bis 75% der Gesamtzirkumferenz II C
Konfluierende Läsionen ab 75% der Gesamtzirkumferenz III D

Entstehung

Endoskopisches Bild einer erosiven Refluxösophagitis: Entzündung der Schleimhaut der Speiseröhre mit längsverlaufenden Geschwüren.

Die Entstehung einer gastroösophagealen Refluxkrankheit beruht auf dem Zusammenwirken von drei Faktoren:

  • Die Refluxbarriere ist „inkompetent“ (Hiatusinsuffizienz),
  • die Selbstreinigung des Ösophagus ist unzureichend (gestörte Motilität),
  • das Refluat ist aggressiv (sauer, gallig).

Gestörte Selbstreinigung: Bereits unter physiologischen Bedingungen kommt es immer wieder zu einem („normalen“) Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre, ohne dass dies als Refluxkrankheit angesehen werden muss. Das Regurgitat (aufgestoßener Mageninhalt) wird durch einen wirksamen Selbstreinigungsmechanismus rasch in den Magen zurück befördert. In der Regel führen erst gehäufte und verlängerte Regurgitationen zu Symptomen. Dabei können subjektive Beschwerden auch schon ohne makroskopische Zeichen einer Refluxösophagitis auftreten.

Erhöhte Schmerzempfindlichkeit: Wenn Refluxbeschwerden geklagt werden, muss nicht immer eine Entzündung vorliegen. Auch eine erhöhte Empfindlichkeit auf Säure kann zu der Symptomatk führen. Sie kann durch eine Säure- und anschließende Alkalibesprühung der Schleimhaut während einer Endoskopie geprüft und nachgewiesen werden (Bernstein-Test 4 ).

Der wichtigste ursächliche Faktor für eine vermehrte Regurgitation ist eine Dyskinesie (Fehlfunktion) des unteren Ösophagussphinkters (muskulärer Schließmechanismus am Übergang von Speiseröhre und Magen). Eine Hiatushernie erhöht den Reflux. Eine Fundoplicatio (s. u.) korrigiert den anatomischen Faktor, nicht dagegen die Fehlfunktion der Ösophagusmotilität inklusive des Schließmuskels am Mageneingang (Dysmotilität des Sphinkters). 5.

Saurer Magensaft wird zwar von der Magenschleimhaut gut vertragen, nicht dagegen von der Ösophagusschleimhaut. Es bilden sich entzündliche Veränderungen bis hin zu Ulzerationen. Sie beginnen am cardioösophagealen Schleimhautübergang und reichen mehr oder weniger weit in den Ösophagus hoch. Unter Therapie heilen sie aus, können jedoch Narben hinterlassen, die zu Bewegungsstörungen des Ösophagus und damit zu Schluckstörungen führen.

Nüchternseketion und Sekretion nach Mahlzeiten: Von besonderer Bedeutung für die Symptomatik und die Entwicklung einer Entzündung im unteren Ösophagus scheint eine erhöhte Nüchternsekretion von Säure zu sein. Aber auch nach Mahlzeiten kommt es zu kritischen pH-Belastungen der Speiseröhre. Die Säureüberschichtung des Mageninhalts führt durch Reflux zu einem besonders niedrigen pH-Wert (um pH 1,6) im unteren Ösophagus. Bei normal funktionierender Selbstreinigung reicht sie bis fast 2 cm hoch. Dies ist die Begründung für die Wirksamkeit einer therapeutischen Überschichtung des Mageninhalts mit dem abschirmenden Alginat (siehe unter Therapie). 6  7

Galliger Reflux verstärkt die Symptomatik einer Refluxkrankheit und bewirkt gelegentlich eine Therapieresistenz gegenüber Protonenpumpenblockern.

Faktoren, die eine gastroösophageale Refluxkrankheit fördern:

  • eine Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters (innerer Sphinkterdruck),
  • eine Aufhebung des His´schen Winkels,
  • eine mangelhafte Beweglichkeit des Zwerchfells (Zwerchfellrelaxation, -parese),
  • Überdruck im Abdominalraum (Schwangerschaft, massiver Aszites),
  • Medikamente (wie z.B. Anticholinergika),

Symptomatik

Die gastroösophageale Refluxkrankheit führt zu einer Symptomatik, die sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann.  Häufig werden Sodbrennen (besonders im Liegen und beim Bücken), saures oder bitteres Aufstoßen und retrosternaler Druck angegeben und auch über Schluckbeschwerden geklagt.

Sodbrennen empfinden nur etwa 20 % der Menschen mit Reflux. Etwa 1/3 aller Menschen verspüren im Laufe eines Jahres Sodbrennen, 5 bis10 % sogar täglich. In fortgeschrittenem Stadium können Symptome durch narbige Stenosen wie Dysphagie und das Gefühl, dass Nahrung stecken bleibt, hinzu kommen.

Differentialdiagnostisch muss bei retrosternalen Beschwerden an eine Angina pectoris und damit an eine koronare Herzkrankheit gedacht werden.

Laryngitis: Entzündlich geschwollene Schleimhaut am Eingang in die Atemwege. Gerötete und geschwollene Aryknorpel. Ursache: Refluxkrankheit. Das Bild wurde bei einer Magenspiegelung (Gastroskopie) aufgenommen.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit kann Komplikationen im Nasenrachenraum und im Atemwegssystem hervorrufen. Daher sollte immer auch nach entsprechenden Symptomen gefragt werden:

  • eine Sinusitis kann sich durch eitrigen Nasenschleim und Kopfschmerzen bemerkbar machen,
  • eine Laryngitis macht sich durch Stimmveränderung und Hüsteln bemerkbar,
  • rezidivierende Tracheobronchitiden (Entzündungen der Luftröhre und der Bronchien) und eine chronische Bronchitis sind durch Husten und Auswurf gekennzeichnet.

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Folgen eines Refluxes

Durch Reflux, gleich ob er subjektiv bemerkt wird oder nicht, können Erkrankungen des Respirationstrakts und der Nasennebenhöhlen ausgelöst und unterhalten werden:

Wird bei diesen Erkrankungen keine andere Ursache gefunden und Reflux nicht bemerkt, so ist eine genauere Refluxdiagnostik mit Manometrie des unteren Ösophagussphincters und einer Langzeit-pH-Metrie im Ösophagus angezeigt (s. u.).

Long-Barrett: Umwandlung der Ösophagusschleimhaut entlang der entzündlichen Refluxstraßen in Barrett-Schleimhaut. Endoskopischer Blick von Mitte Ösophagus in Richtung Mageneingang.

Barrett-Metaplasie: Chronischer Reflux kann zu einer Umwandlung der Schleimhaut (Metaplasie) führen. Statt des Zylinderepithels findet man histologisch Plattenepithel (Barrett-Syndrom). Es handelt sich dabei um dysplastischen Schleimhautveränderungen, die Vorstufen zum Ösophaguskarzinom darstellen. Das Ösophaguskarzinom im unteren Abschnitt der Speiseröhre ist meist aus einer Zylinderzellheterotopie einer Barrett-Metaplasie entstanden und daher in der Regel histologisch ein Adenokarzinom.

→ Zum Barrett-Syndrom siehe hier.
→ Zum Ösophaguskarzinom siehe hier.

Diagnostik

Anamnese

  • In der Regel weist die Symptomatik von vermehrtem Sodbrennen bereits auf die richtige Diagnose.
  • Patienten mit chronischer Bronchitis oder Laryngitis (Kehlkopfentzündung: Veränderung der Stimme), die nicht rauchen, sollten hinsichtlich einer Refluxkrankheit (nächtlicher Reflux!) befragt und untersucht werden.

Spiegelung der Speiseröhre

Aussagekraft einer Spiegelung: Durch eine Spiegelung (Endoskopie) der Speiseröhre (Ösophagoskopie, durchgeführt im Rahmen einer Magenspiegelung) können folgende Veränderungen erkannt werden:

In der Regel lässt die Untersuchung auch eine Aussage über eine Entzündung des Stimmapparates zu.

Ziel der Spiegelung ist die Erkennung einer Entzündung der Schleimhaut und eines Barrett-Ösophagus, d. h. von metaplastischen Veränderungen, die als Prädisposition für ein Ösophaguskarzinom gelten. Um solche Schleimhautmetaplasien besser zu erkennen, werden spezielle Methoden angewendet, so das „narrow band imaging“ (NBI) und die Chromoendoskopie (mit Essigsäure, Indigokarmin oder Cresylviolett), optimalerweise in Kombination mit einer Zoom-Endoskopie.

Vorteil der Endoskopie ist die Möglichkeit der Entnahme von gezielten Gewebeproben zur histologischen Überprüfung oder die Möglichkeit zur vollständigen Entfernung einer suspekten Stelle durch Mukosektomie. Kurzstreckige Metaplasien (Short-Barrett unter 3 cm Länge) sind weniger gefährlich hinsichtlich einer Karzinomrisikos als langstreckige Metaplasien (Long-Barrett über 3 cm Länge).

→ Gastroskopie

pH-Metrie

pH-Metrie im Ösophagus. Gelb: Mahlzeiten, Grün: Liegephasen. Obere Kurve pH-Verlauf im Ösophagus, untere Kurve im Magen. Tags gehäufter Reflux in den Ösophagus. In der ersten Schlafphase Mageneingang dicht schließend, in der späten Nachtphase dagegen stark gehäufte Episoden von Reflux sauren Magensafts.

Die pH-Metrie weist einen sauren Reflux durch pH-Wert-Erniedrigung im Ösophagus nach.

Manometrie

Die Manometrie des unteren Ösophagussphinkters weit einen reduzierten Druck nach.

Röntgen-Breischluck

Diese Methode zeigt in leichter Kopftieflage den Reflux direkt und weist auch eine oft vorliegende Hiatushernie nach.

EKG und Belastungs-EKG

Elektrokardiographische Untersuchungen dienen der Differentialdiagnostik kardial bedingter retrosternaler Beschwerden. Eine koronare Herzkrankheit darf nicht übersehen werden. Refluxbeschwerden können einer Angina pectoris ähneln.

Der Lyon-Konsensus betont die Bedeutung der Langzeitmessungen (katheterbasierte pH-Impedanz) zur Überwachung eines vermuteten gastroösophagealen Refluxes und für die Dianosestellung. 9

Therapie

Folgende Prinzipien der Therapie einer gastroösophagealen Refluxkrankheit werden laut Leitlinie 2014 empfohlen. 3

  • Bei unklaren Symptome keine testweise Therapie mit Protonenpumpenhemmern, sondern zunächst eine weitere Abklärung erfolgen.
  • Liegt dagegen eine typische Refluxsymptomatik vor und ist der Endoskopiebefund unbekannt, so sollte eine Behandlung mit Protonenpumpenblockern in Standarddosis empirisch erfolgen.
  • Ist eine erosive Ösophagitis endoskopisch nachgewiesen, so sollte als Therapieziel sowohl eine Symptomfreiheit als auch eine Heilung der Erosionen gelten.

Therapie der unkomplizierten Refluxkrankheit

  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper durch Anheben des Bettkopfendes (ca 15 cm)
  • kleine Mahlzeiten mehrfach über den Tag verteilt, letzte Mahlzeit etwa 4 h vor dem Schlafengehen
  • Vermeidung von Säurelockern (Kaffee, Alkohol) und von Medikamenten, die den unteren Ösophagsusphincter schwächen, z. B: Benzodiazepine, Antihistaminika oder trizyklische Antidepressiva. 10
  • Vermeidung von Nahrungs- und Genussmitteln, die den unteren Sphinktertonus vermindern (Schokolade, Fette, Nikotin)
  • Vermeidung enger Gürtel und Druck auf den Bauch durch Bücken oder Heben
  • Antazida jeweils 1 h postprandial (nach einer Mahlzeit) und zur Nacht
  • Prokinetika zur orthograden schnelleren Magenentleerung und besseren Tonisierung des unteren Ösophagussphinkters (z.B. Metoclopramid, Domperidon)
  • Protonenpumpenblocker (PPI) sind die wirksamsten Medikamente bei ansonsten therapierefraktären Refluxbeschwerden und bei der Refluxösophagitis und ihren Folgen. 11 Vielfach wird bei einer gut behandelbaren Refluxösophagitis (Stadium 1) mit Rezidivneigung eine ärztlich eingeübte und kontrollierte Selbstmedikation durch die Patienten („On-Demand-Therapie“) propagiert. Allerdings eliminiert die Säuresuppression nicht den Reflux; und nicht-saurer Reflux kann ebenso zu Beschwerden führen. 12 In bis zu 30% ist eine PPI-Therapie nicht effektiv. 13
  • Vonoprazan ist bezüglich Heilung und Langzeiterfolg bei der Behandlung einer erosiven Ösophagitis Protonenpumpenblockern wahrscheinlich überlegen, wie am Beispiel von Lansoprazol belegt wird. 14
  • Ursodesoxycholsäure bringt bei therapierefraktären Beschwerden und galligem Reflux manchmal den therapeutischen Durchbruch und kommt bei Versagen von PPI infrage. Sie kann die Heilung der Refluxösophagitis beschleunigen. 15 16

Therapie der komplizierten Refluxkrankheit

  • Erweiterung (Dilatation) von Strikturen z.B. durch einen Ballonkatheter,
  • Antirefluxoperation (z.B. laparoskopische Hiatoplastik und Fundoplicatio)
  • Blutstillung endoskopisch oder chirurgisch
  • Lasertherapie von Barrett-Metaplasien und Dysplasien
  • bei obstruktiver Schlafapnoe CPAP-Therapie (continuous positive airway pressure); sie führt zu einer deutlichen Reduktion der Refluxepisoden 17

Der therapeutische Erfolg wird in der Regel endoskopisch überwacht, speziell auch um eine maligne Entartung, wie sie bei chronischer Refluxkrankheit auftreten kann, rechtzeitig erkennen zu können.

Fundoplikation bei Refluxkrankheit

Als Goldstandard wir meist eine laparoskopische Fundoplicatio nach Nissen angesehen. Beste Kandidaten dafür sind Patienten, die gut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben, diese aber aus anderen Gründen nicht gut vertragen oder ablehnen. Etwa 60% der operierten Patienten benötigen auch postoperativ eine Säurehemmung. Eine wesentliche Reduktion des Risikos eines ösophagealen Adenokarzinoms durch eine Fundoplikation ist nicht zu erkennen. 18

Eine effektive Säurehemmung beeinflusst wahrscheinlich die postoperative ösophageale Motorik nicht (s.o.). Eine Dysmotiliät des unteren Ösophagussphinkters wird durch eine Fundoplikation nicht korrigiert. 19

Endoskopische Antirefluxtherapie

Hierzu gehören die intraluminale Valvuloplastik, endoskopische Gastroplikatio und endoskopische Injektionstherapie des unteren Ösophagussphinkters. 20 Diese Methoden sind zum Teil experimentell; größere Studien am Menschen und Langzeitergebnisse fehlen noch.

An einigen Zentren gibt es fortgeschrittene endoskopische Therapieoptionen, wie die transorale inzisionslose Fundoplikatio (TIF) und nicht-ablative Radiofrequenz (STRETTA). Die subjektive Beschwerdefreiheit ist möglicherweise bei den endoskopischen Methoden besser als bei einer laparoskopischen Intervention. Die Refluxhäufigkeit ist jedoch nicht geringer, was darauf hindeutet, dass die Empfindlichkeit der Schleimhaut auf Reflux durch den endoskopischen Eingriff geringer geworden ist. Größere Vergleichsstudien zum Langzeiterfolg sind noch ausstehend. 21

Neuere Methoden

Eine elektrische Stimulationsbehandlung (Electric stimulation therapy, EST) und magnetische Sphincterverstärkung (magnetic sphincter augmentation, MSA) sind in Erprobung; bisher sind mangels größerer Studien keine sicheren Aussagen zu Effektivität und Sicherheit vorhanden. 22

Das Magnetsystem (Linx™ Reflux Management System) besteht aus einem implantierbaren magnetischen Ring, der um den unteren Ösophagussphincter positioniert wird. Es soll ähnlich wirksam Reflux verhindern wie eine Fundoplicatio, ist aber in seltenen Fällen mit Komplikationen behaftet (Dysphagie, Durchwanderung in die Speiseröhre. 23 Der Stellenwert wird von Autoren als Überbrückung zu einer Fundoplicatio gesehen. 24

Neuere endoskopische Methoden werden in Review-Artikeln zusammengefasst. Die laparoskopische Fundoplikatio und die magnetische Schließmuskelaugmentation gelten als wirksame chirurgische Optionen. Spezielle Methoden, wie eine transorale schnittlose Fundoplikatio können bei ausgewählten Patienten eine Option sein, sind aber auf Zentren beschränkt. 25  26

Prognose

Patienten mit einer nicht erosiven Refluxkrankheit (NERD) entwickeln in ca 25% trotz Behandlung innerhalb von 2 Jahren eine erosive Refluxkrankheit. Bei Patienten mit einer ERD lässt sich nach 2 Jahren (unter Therapie) meist keine Entzündung mehr nachweisen; sie leiden jedoch zu 60% unter Refluxbeschwerden (Symptome einer NERD) und in ca 6% entwickelt sich mit der Barrett-Metaplasie eine Präkanzerose. 27

Das Barrett-Karzinoms scheint früher als Komplikation überbewertet worden zu sein; es beträgt etwa 1 Karzinom auf 6000 Patientenjahre. 28 Aber immerhin würde danach unter der Voraussetzung eines Refluxleidens von durchschnittlich 30 Jahren Dauer jeder zweihundertste Patient ein Ösophaguskarzinom ausbilden.

Die Prognose der Refluxkrankheit wird nicht nur durch lokale Komplikationen sondern zudem auch durch örtlich entfernte Komplikationen bestimmt. Von besonderer Bedeutung sind dabei die chronisch obstruktive Lungenkrankheit und eine rezidivierende Nasennebenhöhlenentzündung (Sinusitis).

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Verweise

Patienteninfos

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Referenzen

  1. World J Gastroenterol. 2013 Sep 21;19(35):5787-97[↩]
  2. Am J Gastroenterol 2006 Aug;101(8):1900-20[↩]
  3. Z Gastroenterol 2014; 52: 1299-1346[↩][↩]
  4. Nihon Rinsho. 2007 May;65(5):884-9[↩]
  5. Gastroenterology. 2001 Jul;121(1):5-14. doi: 10.1053/gast.2001.25486[↩]
  6. Gastroenterology 2001; 121: 775-783[↩]
  7. Aliment Pharmacol Ther. 2015 Nov;42(10):1232. doi: 10.1111/apt.13392. [↩]
  8. Internist 2003; 44: 58-62[↩]
  9. Gut. 2024 Jan 5;73(2):361-371. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330616[↩]
  10. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct;5(10):1154-1159.e3. doi: 10.1016/j.cgh.2007.05.022[↩]
  11. Gastroenterology 2003; 124 (Suppl 1): A226[↩]
  12. Gastroenterology 2001; 120: 1599-1606[↩]
  13. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13:281–294[↩]
  14. Gastroenterology. 2023 Jan;164(1):61-71. doi: 10.1053/j.gastro.2022.09.041[↩]
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  16. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 307: G129–G139, 2014. doi: 10.1152/ajpgi.00085.2014[↩]
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