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Das Wichtigste verständlich
| Das Ulcus duodeni (Zwölffingerdarmgeschwür, Duodenalulkus, engl.: duodenal ulcer) ist ein Geschwür in der Schleimhaut des Zwölffingerdarms. Zu den gefürchteten Komplikationen eines Zwölffingerdarmgeschwürs gehört eine lebensbedrohliche Blutung, die in seltenen Fällen auch ohne vorherige Ankündigung durch Oberbauchschmerzen auftreten kann.
Entstehung: Das Ulcus duodeni grenzt direkt an den Magenpförtner (Pylorus) an und gerät als erster Dünndarmteil mit der Magensäure in Kontakt, wenn sich der Magen entleert. Dort, im Bulbus des Duodenums, ist die Salzsäure noch nicht von Dünndarmsaft neutralisiert worden, sodass sie die Schleimhaut am ehesten angreift. Gefördert wird solch ein Angriff durch eine Besiedlung an dieser Stelle mit dem Magenkeim Helicobacter pylori, die in Fällen eines Zwölffingerdarmgeschwürs fast immer nachweisbar ist. Diagnostik: Das Geschwür kann symptomarm und unbemerkt oder ausgesprochen schmerzhaft sein. Wenn das Geschwür an der Bulbushinterwand sitzt, kann es wegen der Nähe großer arterieller Blutgefäße als gefürchtete Komplikation eine starke, sogar lebensbedrohliche Blutung auslösen. Es wird durch eine Spiegelung (ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie) diagnostiziert. Behandlung: Die Behandlung beinhaltet die Bekämpfung des Magenkeims (Eradikation von Helicobacter pylori) mit einem Gemisch von Antibiotika plus einer Säurehemmung, z. B. durch „Protonenpumpenblocker“ wie Omeprazol und verwandten Medikamenten oder wie Vonoprazan. |
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Allgemeines
In der Regel liegt das Duodenalgeschwür im Bulbus duodeni, dem obersten Teil des Duodenums, der sich direkt an den Magen anschließt. Es gehört zu den peptischen Geschwüren und ist in der Regel mit einer Infektion der Schleimhaut mit dem Magenkeim Helicobacter pylori verbunden. Nur in einem Teil der Fälle (nicht immer!) verursacht es Beschwerden. Das erste Symptom kann eine innere Blutung sein. Die Diagnose wird mithilfe einer Spiegelung (endoskopisch) gestellt. Symptomlose Geschwüre werden meist nicht diagnostiziert und nur zufällig entdeckt. Die Behandlung fußt auf Säurehemmern im Rahmen einer Helicobacter-Eradikation und ist sehr effizient. Blutende Geschwüre werden an Zentren, die alle therapeutischen Möglichkeiten vorhalten, i. d. R. zuerst endoskopisch behandelt, beim Versagen durch eine radiologische Embolisation der zuführenden Arterie und erst nach deren Versagen durch eine Operation. (1)J Clin Imaging Sci. 2022 Jun 3;12:31. DOI: 10.25259/JCIS_45_2022.
Blutung aus einem Ulcus duodeni
Bei der Spiegelung (Gastroduodenoskopie) wird unterschieden, ob es sich um ein Vorderwand- oder Hinterwandulkus handelt. Ein Geschwür, das in der Bulbushinterwand lokalisiert ist, kann die in unmittelbarer Nähe liegende Arteria gastroduodenalis arrodieren und zu lebensbedrohlichen Blutungen führen.
Patienten mit Zeichen einer stattgehabten oberen gastrointestinalen Blutung, bei denen in der Notfallendoskopie solch ein Geschwür entdeckt wird, sollten auf einer Intensivstation überwacht werden, da jederzeit eine neuerliche große Blutung auftreten kann; das Risiko ist in der ersten 3 Tagen deutlich erhöht.
Wenn es sich um ein unter der Endoskopie weiter blutendes Hinterwandgeschwür handelt, kann eine endoskopische Blutstillung (Clippung) in einigen Fällen auch erfolgreich sein. Wenn sie misslingt, kommt (so verfügbar) als nächste Maßnahme eine transarterielle Embolisation der Arteria gastroduodenalis infrage und bei ihrem Versagen eine Operation. (2)J Clin Imaging Sci. 2022 Jun 3;12:31. DOI: 10.25259/JCIS_45_2022. Die Rolle des Chirurgen, der früher sofort übernehmen musste, reduziert sich durch die neuen Techniken auf eine “stand-by-Funktion”. (3)World J Gastroenterol. 2013 Feb 21;19(7):1150-1. DOI: 10.3748/wjg.v19.i7.1150. PMID: 23467545; … Continue reading Das gilt zunehmend auch für komplexe Fälle und große Blutungen (4)Acta Gastroenterol Belg. 2019 Apr-Jun;82(2):340. PMID: 31314204. (5)World J Clin Cases. 2018 Dec 6;6(15):1012-1017. DOI: 10.12998/wjcc.v6.i15.1012. und Blutungen bei Neugeborenen. (6)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Aug;41(2):244-6. DOI: 10.1097/01.mpg.0000173602.39271.ff. Eine Operation kommt jedoch bei einer erneuten Blutung als sofortige Maßnahme in Betracht. (7)World J Surg. 2014 Sep;38(9):2258-66. DOI: 10.1007/s00268-014-2570-7. PMID: 24728537.
Eine Blutung aus einem Duodenalulkus bei Helicobacter-positiven Magenschleimhautproben soll günstiger verlaufen als bei Hp-negativen; Dies scheint mit einem höheren Gebrauch von NSAID in der Hp-negativen Gruppe zusammenzuhängen. (8)Dig Liver Dis. 2004 Jan;36(1):13-20. DOI: 10.1016/j.dld.2003.09.017. PMID: 14971811.
Rolle der Magensäure
Eine starke Magensäureproduktion ist mit einer Bildung von gastrischen Metaplasien im Duodenum (Magenschleimhautinseln) assoziiert. Diese sind in hohem Maße mit Helicobacter pylori besiedelt. (9)J Clin Gastroenterol. 1998 Jan;26(1):74-80. DOI: 10.1097/00004836-199801000-00020. PMID: 9492870. Eine gastrische Metaplasie (Insel im Bulbus duodeni mit Magenschleimhaut) gilt neben einer H.p.-Besiedlung bei Kindern als starker Risikofaktor für ein Duodenalgeschwür. (10)Gut. 1996 Apr;38(4):513-7. DOI: 10.1136/gut.38.4.513.
Patienten, die wegen eines Duodenalulkus operiert worden waren und Rezidivblutungen erlitten, blieben in einer Beobachtungsstudie unter dem Säureblocker Omeprazol blutungsfrei. (11)World J Gastroenterol. 2006 Feb 7;12(5):791-5. DOI: 10.3748/wjg.v12.i5.791.
Rolle von Helicobacter pylori
Das Duodenalulkus ist in den meisten Fällen (um 90%) mit der Besiedlung des Magens mit Helicobacter pylori (H.p.) assoziiert. (12)Aliment Pharmacol Ther. 2009 Oct 15;30(8):791-815. doi: 10.1111/j.1365-2036.2009.04105.x. Epub 2008 … Continue reading Helicobacter verursacht Zwölffingerdarmgeschwüre durch eine additive Wirkung von 3 Bedingungen: einer erhöhter Säuresekretion, einer daraus resultierenden gastralen Metaplasie von Schleimhautinseln im Zwölffingerdarm (auf denen sich H. pylori ebenfalls ansiedelt) sowie einer Schleimhautentzündung mit verminderter Bicarbonatsekretion im Zwölffingerdarm, sodass die vermehrt ankommende Säure nicht in normalem Umfang abgepuffert werden kann. (13)Ann N Y Acad Sci. 1998 Nov 17;859:96-111. DOI: 10.1111/j.1749-6632.1998.tb11114.x.
Eine Eradikation (medikamentöse Entfernung) von H.p. ist daher therapeutisch hochwirksam. (14)Clin Ther. 1993;15 Suppl B:37-48. PMID: 8205594. (15)Ann Surg. 2000 Feb;231(2):153-8. DOI: 10.1097/00000658-200002000-00001.
Wenn Helicobacter nicht nachweisbar ist, sind andere Ursachen zu berücksichtigen, so vor allem Rauchen und die Einnahme von nichtsteroidalen antientzündlichen Medikamenten (NSAID), nichtsteroidalen Antirheumatika und ASS.
Ulcus duodeni beim Zollinger-Ellison-Syndrom
Das Zollinger-Ellison-Syndrom ist durch ein Gastrinom bedingt und hegt mit einer erhebliche Hypersekretion sauren Magensafts einher. An dieses Syndrom sollte gedacht werden, wenn multiple und große Ulcera und vor allem auch Ulcera auftreten, die noch hinter dem Bulbus duodeni im mittleren und unteren Duodenum auftreten. Duodenalulcera beim Z.E.-Syndrom sind oft therapieresistent. (16)Aliment Pharmacol Ther. 1994 Feb;8(1):87-93. DOI: 10.1111/j.1365-2036.1994.tb00164.x. PMID: … Continue reading Eine medikamentöse Unterdrückung der Säureproduktion kann in Anfangsstadien das Ulkusgeschehen beherrschen; infrage kommen beispielsweise die Protonenpumpenhemmer Omeprazol und Esomeprazol. (17)Drugs. 1986 Jul;32(1):15-47. DOI: 10.2165/00003495-198632010-00002. Erratum in: Drugs 1986 … Continue reading Ansonsten kann eine Heilung durch operative Entfernung des zugrunde liegenden Gastrinoms erzielt werden.
Therapie
Protonenpumpenblocker: Da saurer Magensaft und der Magenkeim Helicobacter pylori in aller Regel an der Entstehung eines Zwölffingerdarmgeschwürs zentral beteiligt sind, besteht die Behandlung im Wesentlichen in einer Säurehemmung, wobei meist PPI verwendet werden, und einer Bekämpfung der Bakterien (Eradikationstherapie). Am häufigsten wird zur Hp-Eradikation eine 14-tägige Vierfachtherapie mit Wismut und eine Rifabutin-Dreifachtherapie verwendet. (18)Therap Adv Gastroenterol. 2021 Dec 21;14:17562848211064080. DOI: 10.1177/17562848211064080 (Helicobacter. 2022 Aug;27(4):e12900. DOI: 10.1111/hel.12900))
Vonoprazan ist ein kaliumkompetitiver Säureblocker, der die H+, K+-ATPase in Belegzellen des Magens kompetitiv und reversibel hemmt. Die Säurehemmung ist der von PPI überlegen. Sie verhindert das Wiederauftreten von Aspirin-bedingten Geschwüren. (19)Gut. 2018 Jun;67(6):1033-1041. DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314852 Inzwischen sind Vonoprazan-basierte Therapiergime bei einer Erstbehandlung von Hp-bedingten peptischen Erkrankungen etabliert. Sie kommen auch als “Rettungsregime” beim Versagen anderer Eradikationsmaßnahmen infrage. (20)World J Gastroenterol. 2023 May 28;29(20):3133-3144. doi: 10.3748/wjg.v29.i20.3133.
→ Peptisches Geschwür
→ Helicobacter-Eradikation
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Verweise
Literatur