Magendarmkrankheiten / Therapie

Helicobacter-Eradikation

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Das Wichtigste verständlich

Helicobacter-Eradikation bedeutet Entfernung (“Ausrottung”) des Magenkeims Helicobacter pylori aus der Magenschleimhaut. Mit ihr werden Erkrankungen behandelt, die durch dieses Bakterium ausgelöst und unterhalten werden. (1)S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit (2)Minerva Med. 2021 Apr;112(2):281-287. DOI: 10.23736/S0026-4806.20.06810-X. Epub 2020 Jul 22. PMID: … Continue reading Eine Eradikation wird zur Vorbeugung eines Magenkarzinoms empfohlen. (3)Curr Opin Gastroenterol. 2021 Nov 1;37(6):625-630. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000777.

Therapie-Indikationen

Einer Infektion der Magenschleimhaut mit dem Magenkeim Helicobacter pylori (Hp) (Eradikation) sollte laut den Fachgesellschaften durch eine “Eratikationstherapie” behandelt werden. (4)Empfehlung der DGVS zur Eradikation von Helicobacter Pylori, 2022 Sie vermindert das Risikos eines durch eine chronische Entzündung geförderten (sporadischen) Magenkrazinoms um 50 % (5)Curr Opin Gastroenterol. 2021 Nov 1;37(6):625-630. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000777..

Eine Hp-Eradikation ist insbesonder indiziert bei folgenden Bedingungen:

Ein günstiger Effekt wird in den Fällen erzielt, in denen eine Assoziation besteht mit

  • einer Arteriosklerose, (6)Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Dec;36(12):2293-2301. doi: 10.1007/s10096-017-3054-0. Epub … Continue reading
  • einem Glaukom, (7)Caspian J Intern Med. 2020;11(2):143-149. doi: 10.22088/cjim.11.2.143. PMID: 32509241; PMCID: … Continue reading
  • einer Migräne (8)Iran J Neurol. 2019 Jan 5;18(1):19-24. PMID: 31316732; PMCID: PMC6626606. oder
  • einer Präeklampsie. (9)Helicobacter. 2017 Apr;22(2):10.1111/hel.12364. doi: 10.1111/hel.12364. Epub 2016 Oct 27. PMID: … Continue reading
  • einem Reizmagen (Dyspepsie): Eine Eradikation scheint anhaltend günstig zu wirken.

Die Behandlung sollte möglichst früh einsetzen, um einer schleichenden Weiterentwicklung der Helicobacter-Gastritis in Richtung Schleimhautatrophie und intestinale Metaplasie zuvorzukommen und damit das Risiko für Magenkrebs zu senken.

Therapieschema

Früher war eine Dreifachbehandlung (Tripeltherapie) aus 2 Antibiotika plus 1 Protonenpumpenblocker üblich. Heute wird wegen zunehmender Resistenz des Keims eine Vierfachkombination (Quadrupeltherapie) empfohlen.

Die neuen Therapie-Regime basieren auf einer Verlängerung der Therapiedauer und auf einer sequenziellen Verabreichung der verschiedenen Medikamentenkombinationen (s. u.). Auch werden wieder Regime, die Wismut-Präparate enthalten, eingesetzt.

Zur Hp-Eradikation wird am häufigsten eine 14-tägige Wismut-Vierfachtherapie und eine 7-tägige Rifabutin-Dreifachtherapie verwendet. (10)Therap Adv Gastroenterol. 2021 Dec 21;14:17562848211064080. DOI: 10.1177/17562848211064080  (Helicobacter. 2022 Aug;27(4):e12900. DOI: 10.1111/hel.12900))

Eine Neuentwicklung ist Vonoprazan, welches stärker als Protonenpumpenblocker wirkt und auch bei Helicobacter-Resistenzen wirksam ist (s. u.).

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Indikationen zur Behandlung einer Infektion mit Helicobacter pylori

Eine Indikation zur Helicobacter-Eradikation („Ausrottung“ von Helicobacter pylori) wirdbei Nachweis des Keims in der Schleimhautdes Magens gesehen. Bei einer Immunthrombozytopenie und bei erhöhtem Magenkarzinomrisiko soll eine Testung aug Helicobacter pylori erfolgen. “Es sollte ab einem Alter von etwa 40 Jahren primär eine endoskopisch-bioptische Untersuchung erfolgen”. (Leitlinie 2022)

  • Eradikation zur Magenkarzinom-Prophylaxe : Das Risikos eines (sporadischen) Magenkrazinoms wird um 50% reduziert. (11)Curr Opin Gastroenterol. 2021 Nov 1;37(6):625-630. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000777. Meta-Analysen bestätigen dies. (12)J Clin Gastroenterol. 2020 Mar;54(3):235-241. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001195.
  • Die chronische Immunthrombozytopenie (idiopathische thrombozytopenische Purpura, ITP) ist oft mit einem positiven Nachweis eines Helicobacter-Befalls der Magenschleimhaut assoziiert. In diesen Fällen vermag alleine eine Helicobacter-Eradikation zu einer ausreichenden und anhaltenden Besserung der Thrombozytenzahlen führen. Diese Therapie ist dann deutlich weniger eingreifend und auch wesentlich weniger kostenintensiv als andere, bisher gebräuchliche, wie Steroide, Gamma-Globulin, anti-RhD, Splenektomy und Immunsuppressiva (13)Gut Liver. 2016 May 23;10(3):356-61.

Nutzen einer Eradikation

Eine erfolgreiche Helicobacter-Eradikation führt zur

  • Abnahme von Ulkusrezidiven: Eine Helicobacter-Eradikation führt statistisch zu einer Abnahme des Ulkusleidens und des MALT-Lymphoms, jedoch möglicherweise zu einer Zunahme der gastroösophagealen Refluxkrankheit (dies wurde auch für Kinder nachgewiesen (14)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Sep;49(3):283-8 ), des Barrett-Ösophagus und des Adenokarzinoms des unteren Ösophagus. Helicobacter pylori schützt möglicherweise vor diesen Erkrankungen (protektive Funktion gegenüber oral aufgenommenen Pathogenen?). Diese Annahmen bedürfen einer Überprüfung, da Untersuchungen eine Verschlechterung der Refluxkrankheit durch eine Eradikationstherapie nicht nachgewiesen haben. (15)Gastroenterology 2001; 121: 1120-1126
  • Senkung des Magenkrebsrisikos: Eine Helicobacter-Eradikation senkt das Risiko einer intestinalen Metaplasie und damit auch das für Magenkrebs (16)Am J Gastroenterol. 2009 Jul;104(7):1642-9; die Prävalenz von Magenkrebs sank in einer Studie um etwa 1/3. (17)J Gastroenterol. 2009;44(5):365-71 Eine familiäre Magenkrebs-Belastung stellt daher auch bei symptomfreien Menschen ohne wesentliche Gastritis aber mit Helicobacter-Befall eine Indikation für eine Eradikation dar. (18)Dig Liver Dis. 2008 Aug;40(8):619-26 Studienauswertungen besagen, dass das Risiko eines nicht-familiären(sporadisc hen) Magenkrazinoms um 50% sinkt. (19)Curr Opin Gastroenterol. 2021 Nov 1;37(6):625-630. DOI: 10.1097/MOG.0000000000000777. (20)J Clin Gastroenterol. 2020 Mar;54(3):235-241. DOI: 10.1097/MCG.0000000000001195 Daraus wird eine generelle Empfehlung zu einer Eradikation abgeleitet. (21)AWMF-Leitlinie 2022
  • Rückbildung einer atrophischen Gastritis: Eine Helicobacter-assoziierte nur geringgradige atrophische Corpusgastritis kann sich durch eine Eradikationstherapie zurückbilden. Dies wurde in einer Langzeitverfolgung in etwa 80 % der Fälle beobachtet. (22)J Gastroenterol Hepatol. 2010 Mar;25(3):544-7
  • Rückbildung einer idiopathischen Thrombozytopenie: Eine idiopathische Thrombozytopenie (unerklärter Mangel an Blutplättchen mit Gerinnungsstörung) kann sich innerhalb von 6 Monaten nach einer Helicobacter-Eradikation bessern (23)Lancet. 1998 Sep 12; 352(9131):878 (24)Am J Gastroenterol. 2005 Jun; 100(6):1265-70 (25)Helicobacter. 2015 Aug;20(4):239-51 (26)Gut Liver. 2016 May 23;10(3):356-61.

Behandlung der Infektion mit Helicobacter pylori

Quadrupeltherapie: Die Behandlung einer Helicobacter-pylori-Infektion der Magenschleimhaut erfolgte ursprünglich mit Hilfe von Wismutsalzen, dann mit Antibiotika plus Protonenpumpenhemmern (PPI) in der Kombination mit einer klassischen Tripeltherapie. Diese gerät nun zunehmend in den Hintergrund, weil sich Resistenzen von Helicobacter pylori gegen Clarithromycin und auch andere Antibiotika ausbilden. (27)Helicobacter. 2010 Sep;15 Suppl 1:46-52 In Deutschland wird laut Leitlinie der DGVS (2022) eine Quadrupeltherapie empfohlen, die für 10 Tage angewendet werden sollte. Ziel sollte eine Eradikationsrate von über 90%, realistischerweise über 80% sein. Statt eine Clarithromycin-basierten Therapie wird wegen der zunehmenden Resistenzlage jetzt eine Wismuth-basierte Therapie empfohlen. Bei Therapieversagen sollte eine an die Resistenzlage adaptierte Behandlung über 14 Tage angewandt werden. Sollte auch diese Behandlung nicht erfolgreich sein, wird eine an die Resistenzlage adaptierte Behandlung durch einen Spezialisten empfohlen. Der Therapieerfolg sollte 4 Wochen nach Beendigung der Behandlung erfolgen. (28)Empfehlung der DGVS zur Eradikation von Helicobacter Pylori, 2022 Eine Hochdosis PPI-Amoxicillin-Behandlung soll – als eine zu testende Alternative – eine Behandlung mit unnötigen Antibiotika vermeiden helfen. (29)Chin Med J (Engl). 2020 Feb 5;133(3):335-343. DOI: 10.1097/CM9.0000000000000618 Zu diesen Therapieoptionen gibt es neuere Alternativen mit Rifabutin und Vonoprazan (s. u.).

Bedeutung von Wismut: Wismut wird seit über drei Jahrhunderten zur Behandlung der Syphilis und anderer Infektionen eingesetzt. Bei der Eradikation von H. pylori führte es zu einer Eradikationsrate 16 % bis 20 %.  Wenn es einer Dreifachtherapie zugesetzt wurde, erhöhte sich die Eradikationsrate um weitere 30 % bis 40 %. (30)Chin Med J (Engl). 2020 Feb 5;133(3):335-343. doi: 10.1097/CM9.0000000000000618 (31)Helicobacter 2019; 24:e12565.doi: 10.1111/hel.12565

Zuatz von Probiotika: Der Zusatz von probioischen Lactobacillen (L. reuteri) zu einer PPI- und Bismut-haltigen Quadrupeltherapie über 14 Tage erhöhte in einer Studie aus Thailand die Heilungsrate bei Patienten mit Resistenzen gegen Clarithromycin und Metronidazol auf 100%. (32)Asian Pac J Cancer Prev. 2019 Sep 1;20(9):2859-2864. DOI: 10.31557/APJCP.2019.20.9.2859. Probiotika wirken wahrscheinlich über antimikrobielle Verbindungen und Antioxidantien sowie über ihre Fähigkeit, den pH-Wert des Magens zu verändern und die Besiedelung mit H. pylori zu verringern. Sie werden als Zusatz auch bei der Behandlung von Hp-positiven Kindern diskutiert. (33)Children (Basel). 2022 May 28;9(6):795. DOI: 10.3390/children9060795.

In östlichen Teilen der Welt gelten andere Therapiepräferenzen (34)World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1311-20.

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Therapieschemata zur Helicobacter-Eradikation

(gemäß Leitlinie 7/2022)

Vorbedingung: Nachweis einer aktuellen Helicobacter-Infektion (Biopsie und Histologie aus der Magenschleimhaut, Urease-Schnelltest, ELISA-Stuhltest). Absolute Kontraindikationen sind nicht bekannt.

Die Behandlung erfolgt mit oralen (nicht mit intravenösen) Medikamenten. (Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!)

Quadrupeltherapie für 10 Tage (zunächst ohne Empfindlichkeitstestung, aber bekannte Resistenzen sind zu berücksichtigen).

Beispiel: Wismut + PPI (z. B. 2×40 mg Omeprazol) + 2 x 1000 mg Amoxicillin (bei Allergie gegen Penicilline: 1 x 150 mg Rifabutin) + 1 x 500 mg Levofloxacin+ Wismutpräparat (4×120 mg)

Bei Erfolglosigkeit Resistenztestung und Zweitlinientherapie: Standard-Tripel-Therapie oder Fluorochinolon-haltige Tripel-Therapie über 14 Tage. Bei Versagen: Weiterbehandlung durch einen Spezialisten.

Beispiele für alternative Schemata:

Alternativ: Rabeprazol 20 mg 2-mal täglich, Amoxicillin 1 g 2-mal täglich, Metronidazol 500 mg 3-mal täglich, Bismutsubcitrat 300 mg 4-mal täglich. Korea: Erfolgsrate 96%. (35)Gut Microbes. 2020 Sep 2;11(5):1314-1323. doi: 10.1080/19490976.2020.1754118.

Alternativ: Esomeprazol (40 mg zweimal täglich), Metronidazol (500 mg dreimal täglich), Wismutsubcitrat (120 mg viermal täglich) und Tetracyclin (500 mg viermal täglich). Korea; Erfolgsrate 89,5%. (36)Helicobacter. 2020 Jun;25(3):e12685. doi: 10.1111/hel.12685

Diagnostik einer Helicobacter-Resistenz

Bei Erstnachweis einer Helicobacterinfektion ist eine Resistenzanalyse noch nicht erforderlich. Eine Helicobacter-Kultur und ein Antibiogramm können jedoch bei multiplen Resistenzen und wiederholter Erfolglosigkeit einer Eradikationstherapie erforderlich werden. Zur bakteriellen Kultur wird eine Probeexzision (PE) aus der Magenschleimhaut, die bei einer Gastroskopie entnommen wird, verwendet. Getestet wird in der Regel die Empfindlichkeit von Helicobacter pylori auf

  • Amoxicillin,
  • Ciprofloxacin / Levofloxacin,
  • Clarithromycin,
  • Metronidazol,
  • Rifampicin / Rifabutin.

Eradikation und Clopidogrel

Protonenpumpenhemmer (PPI) und Clopidogrel (Medikament zur Vorbeugung von Blutgerinnseln) wechselwirken am Cytochrom CYP2C19 und sollten nicht zusammen verabreicht werden. Sie vermindern die Clopidogrel-Wirkung, so dass das kardiale Risiko bei Koronarpatienten (siehe unter koronare Herzkrankheit) wieder ansteigt. (37)Pharmacotherapy. 2010 Mar;30(3):275-89. doi: 10.1592/phco.30.3.275. Ist eine Hp-Eradikationstherapie mit PPI erforderlich, so sollte Clopidogrel währenddessen durch ein anderes Medikament ersetzt werden. Auch das Antidepressivum Venlafaxin wird in seiner Wirkung durch PPI verändert. (38)Clin Pharmacokinet. 2018 Jun;57(6):729-737. doi: 10.1007/s40262-017-0591-8

->Cave: Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!

Langzeiterfolg der Helicobacter-Eradikation

Erneute Hp-Besiedlung: Rezidivinfektionen nach Helicobacter-Eradikation kommen relativ selten vor. In einer Ipswich-Auswertung lag die Rate erneuter Infektionen nach 1/2 Jahr unter 0,6%. (39)Scand J Gastroenterol Suppl. 1996;215:96-104. PMID: 8722391.

Magenkarzinom: Durch Eradikation von Helicobacter sinkt das Magenkrebsrisiko. Wenn jedoch bereits eine Antrum- oder Corpusatrophie oder eine intestinale Metaplasie vorliegen, so bleibt das Risiko erhöht. Daran beteiligt ist eine veränderte Zusammensetzung der Keime im Magen (Mikrobiom des Magens). (40)Gut. 2020 Sep;69(9):1572-1580. DOI: 10.1136/gutjnl-2019-319826. Epub 2020 Jan 23. PMID: 31974133; … Continue reading

Eradikation bei älteren Menschen: Es war lange Zeit umstritten, ob man den Keim bei älteren Menschen noch eradizieren soll. Eine Studie aus Hong-Kong besagt, dass eine solche Therapie das Risiko von Magenkrebs in der Altersgruppe von über 60 Jahren bedeutend senkt: gegenüber einer gemischten Gruppe Hp-Positiver und -Negativer bei einer Nachbeobachtungszeit von im Mittel 7,6 Jahren um 18%! Die Autoren schlussfolgern (für die Bevölkerung von Hong-Kong), dass selbst ältere Menschen von einer Hp-Eradikation profitieren und zwar noch über 10 Jahre nach der Therapie. (41)Gastroenterology July 2018 Volume 155, Issue 1, Pages 67–75

Funktionelle Dyspepsie: Dyspeptische Beschwerden (Reizmagen) bessern sich nach Eradikation deutlich und anhaltend; dies wurde auch für ältere Menschen bestätigt. (42)BMC Gastroenterol. 2021 Nov 25;21(1):445. DOI: 10.1186/s12876-021-02027-6. PMID: 34823481; PMCID: … Continue reading

Rifabutin und Vonoprazan: Neue Entwicklungen

Rifabutin-basierte Behandlung: Rifabutin hat sich als Erstlinienbehandlung bei Hp–positiven Patienten bewährt. In einer Untersuchung wurde die Wirkung der Kombination von Amoxicillin, 3 g; Omeprazol, 120 mg; und Rifabutin, 150 mg geprüft. Die Eradikationsate war (unabhängig von der Resistenz gegen Metronidazol und Clarithromycin) 83.8% vs. 57.7% unter Amoxicillin, 3 g, und Omeprazol, 120 mg. (43)Ann Intern Med. 2020 Jun 16;172(12):795-802. doi: 10.7326/M19-3734

Bei Versagen einer Erst- und Zweitlinientherapie erhielten die Patienten in einer Untersuchung 7 Tage lang eine Rifabutin-haltige Dreifachtherapie (20 mg Vonoprazan 2-mal täglich, 500 mg Amoxicillin 4-mal täglich und 150 mg Rifabutin 4-mal täglich). Der Erfolg wurde 12 Wochen später überprüft. Dabei lag die Eradikationsrate bei 91,2 %. (44)Helicobacter. 2022 Aug;27(4):e12900. doi: 10.1111/hel.12900

Saccharomyces boulardii (S. boulardii) erhöhte während der Standard-Eradikationstherapie (Dreifach-, sequentielle oder Vierfach-Therapie) die Eradikationsraten deutlich und verringerte die Inzidenz von unerwünschten Effekten. (45)Helicobacter. 2019 Oct;24(5):e12651. doi: 10.1111/hel.12651

Rifabutin-Therapie mit Vonoprazan (VPZ) bei Hp-Resistenzen: In einer Studie erhielten Patienten mit Resistenzen gegen Metronidazol, Laevofloxacin oder Clarithromycin gegen H. pylori 14 Tage lang zweimal täglich 20 mg VPZ, dreimal täglich 750 mg Amoxicillin und zweimal täglich 250 mg Saccharomyces boulardii (S. boulardii) (14-Tage-VAS-Schema). Innerhalb von 4–6 Wochen nach Ende der Behandlung lag der Eradikationserfolg bei 92.9 %. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Komplikationen auf. (46)World J Gastroenterol. 2023 May 28;29(20):3133-3144. DOI: 10.3748/wjg.v29.i20.3133. Vonoprazan ist ein kaliumkompetitiver Säureblocker, der rasch und langanhaltend die Säurebildung unterdrückt und auch zusammen mit Amoxicillin erfolgreich eingesetzt wird. (47)World J Gastroenterol. 2024 Mar 14;30(10):1280-1286

Cave: Dosierungen nicht ungeprüft übernehmen!

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Verweise

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