Eine gastrointestinale Blutung bei Leberzirrhose kann wegen der Blutstauung in den Venen der Darmwand bei portaler Hypertension und zudem einer oftmals verringerten Blutstillungsfähigkeit (verminderte Gerinnungsparameter und Thrombozytenzahl) lebensbedrohlich sein.
Blutungsquellen
Als häufige Blutungsquellen kommen in Betracht und müssen abgeklärt werden:
- Ösophagusvarizen, Fundusvarizen,
- Magenschleimhauterosionen bei portaler hypertensiver Gastropathie,
- ektope Varizen im Gastrointestinaltrakt oder im Rektum (Rektalvarizen),
- Schleimhauteinriss am gastroösophagealen Übergang (Mallory-Weiss-Läsion, häufig bei Alkoholkranken)
Diagnostik
- Ösophagogastroduodendoskopie (ÖGD) zum direkten Nachweis einer Blutungsquelle mit der Möglichkeit einer Blutstillung.
- Rektoskopie: wenn im oberen Gastrointestinaltrakt keine Blutungsquelle gefunden wird oder primär eine große peranale Blutung besteht.
- Szintigraphie der Leber und anschließende Arteriographie zur Auffindung ektoper Varizen oder bei rezidivierenden oder intermittierenden Blutungen sonst nicht klärbarer Quelle.
Komplikationen
Komplikationen einer gastrointestinalen Blutung bei Leberzirrhose können sein:
- hepatische Enzephalopathie,
- hypovolämische Nierenfunktionsstörung und hepatorenales Syndrom,
- anämische Herzkomplikationen (Rhythmusstörungen, Herzinfarkt),
- anämische Hirnkomplikationen (TIA, Apoplex).
Therapie
Die Behandlung einer großen, lebensbedrohlichen Blutung im Magendarmtrakt bei einer Leberzirrhose erfolgt notfallmäßig:
- Somatostatin oder Oktreotid (Somatostatinanalogon) (bei hypertensiver Gastropathie oder Ösophagusvarizen),
- endoskopische Blutstillung durch Sklerosierung oder Gummibandligatur (bei Ösophagusvarizen oder Rektalvarizen),
- Sengstaken-Sonde (bei Ösophagusvarizen, vorübergehende Notfallmaßnahme, heute selten verwendet)
Vorgehen
Die Notfallversorgung bei großer gastrointestinaler Blutung wird meist nach folgendem Schema durchgeführt:
- Zwei großlumige periphere Kanülen legen, Kreislauf auffüllen bis RR >80-90 mm Hg (möglichst nicht >120 mm Hg wegen erneuter Blutungsgefahr bei prall werdenden Varizen). Blut bestellen, kreuzen. Blut anhängen wenn starke Blutung, Schock, oder wenn HK <25; bei nicht aktiver Blutung in der Regel keine Transfusion wenn HK >30 (wiederum wegen der Gefahr neuerlich prall werdender Varizen).
- Endoskopie zur Sicherung der Blutungsquelle und zur Blutstillung (Notfallgastroskopie, ggf. auch Notfallkoloskopie).
- Bei aktiver Blutung aus Ösophagusvarizen kann durch Gummibandligatur erfolgen (siehe hier). Da sie jedoch wegen der schlechten Sichtverhältnisse meist nicht möglich ist, wird vielfach eine Sklerosierung mit Polidokanol bevorzugt. Wenn diese nicht erfolgreich ist, kommt eine Sengstakensonde für wenige Stunden (bis zu 12 Stunden) in Frage; dann ein neuerlicher Sklerosierungsversuch.
- Bei nicht stillbarer Blutung: Somatostatin (250 µg als Bolus, dann 250 µg/h über Perfusor).
- TIPS oder Notfalloperation (z.B. portocavale Anastomose) zur portalen Druckerniedrigung kann diskutiert werden, auch als zeitnahe Maßnahme.
(Die Dosierungen müssen überprüft werden!)