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Allgemeines
Ein wirksames Fehlermanagement in der Medizin dient der Patientensicherheit. Fehler in der Medizin müssen erkannt werden, um die Patientensicherheit verbessern zu können. Wegen der für den Patienten möglichen mehr oder minder schwerwiegenden Folgen ist es wichtig, ihnen vorzubeugen. Ins Blickfeld sind vor allem zwei Fehlertypen gerückt: (a) Fehler durch Unterlassung und (b) Fehler furch falsches Handeln. (1)Rodziewicz TL, Houseman B, Hipskind JE. Medical Error Reduction and Prevention. 2022 Jan 4. In: … Continue reading Eine Zusammenstellung von 20 der häufigsten medizinischen Fehler bzw. Fehlertypen hilft, die medizinische Versorgung sicherer zu machen. (2)Am J Med. 2020 Jan;133(1):1-3. DOI: 10.1016/j.amjmed.2019.06.045. Epub 2019 Jul 23. Erratum in: … Continue reading Ähnliches gibt es für Fehler in der Intensivmedizin. (3)Intensive Care Med. 2015 Mar;41(3):505-7. DOI: 10.1007/s00134-014-3570-7. Epub 2014 Dec 11. PMID: … Continue reading Ein weiterer Ansatz ist die Einführung eines Fehlermanagements in Kliniken, das einzelne Fehler identifiziert und (ohne Einzelpersonen an den Pranger zu stellen) Allgemeingültiges herauszufiltern, um dadurch bessere Verfahrensregeln zu erarbeiten.
“The first step in avoiding fatalities in emergency medicine is to accept that errors do occur. The next question is how to prevent errors in medicine and not to search for personal mistakes. We need a culture of error and not a culture of blame.” (4)Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Apr;21(2):240-4. DOI: 10.1097/ACO.0b013e3282f60d82. PMID: 18443496.
Vorbeugung von Fehlern in der Medizin
Beispiele für Maßnahmen zur Fehlervermeidung:
- Erstellung interner Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen und Ablaufschemata; z. B. Standard zur Kennzeichnung der zu operierenden Extremität vor der Narkose. Die medizinischen Leitlinien sind vielfach an Leitlinien der Fachgesellschaften angelehnt.
- Definition bestimmter Qualitätsindikatoren, die erfasst und einzeln sowie statistisch ausgewertet werden. Beispiele: Komplikationen bei bestimmten Operationen oder anderen Eingriffen, Verbrauch von Antiseptika, Anzahl der nosokomialen Infektionen…
- Verwendung von BQS-Erfassungsinstrumenten (z. B. standardisierte Erfassung von klinischen und laborchemischen Parametern bei der ambulant erworbenen Pneumonie, siehe hier),
- Dokumentation von Fortbildungen.
Erfassung von Fehlern
Meldung aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich: Fehler und Beinahe-Fehler bei der Behandlung von Patienten werden durch standardisierte Meldung erfasst und ausgewertet. Ziel ist es, eine Verbesserung der Patientensicherheit zu erreichen. Damit Fehler überhaupt aus dem ärztlichen und pflegerischen Bereich gemeldet werden, ist Anonymität und Vertraulichkeit möglich. Es geht essenziell darum, zu Gunsten der Patientensicherheit die Fehlerkultur in den medizinischen Berufen zu verbessern.
Meldung von Patienten und deren Angehörigen: Den betroffenen Patienten sowie deren Angehörigen steht die Möglichkeit einer direkten Rücksprache mit dem/der Behandelnden offen; es werden auch Meldebögen zur Verfügung gestellt, die anonym abgegeben werden können. Eine Person ist in der Regel vom Krankenhaus zum Patientenbeauftragten bestimmt, der Beschwerden auch persönlich entgegen nimmt.
Critical Incident Reporting-System (CIRS)
Kritische Ereignisse, die “beinahe” zu einer schweren Komplikation geführt hätten (sentinel events), sind von besonderem Interesse bei der Konzeption vorbeugender Maßnahmen. (5)Inquiry. 2018 Jan-Dec;55:46958017744919. DOI: 10.1177/0046958017744919. PMID: 29310496; PMCID: … Continue reading Ursachen von CIRS-Fällen können beispielsweise Müdigkeit, mangelhafte Gerätewartung, fehlende Einarbeitung, Kommunkationsstörungen unter den an der Behandlung Beteiligten, mangelhaftes Vertrauen, Medikamentenfehler etc. sein. Dort, wo es gerade noch einmal gut gegangen ist, hat eine Fehlermöglichkeit bestanden, die für künftige Fälle beseitigt werden muss. Die Meldung erfolgt anonym; im Krankenhaus wird sie in einem Gremium auf die Möglichkeit der Behebung der Voraussetzungen hin untersucht. Resultat kann beispielsweise sein, dass in der Ausbildung sowie im klinischen Alltag mehr Wert auf die körperliche Untersuchung gelegt werden soll, um bestimmte klinische Zeichen nicht zu übersehen. Oder es kann die Empfehlung resultieren, dass der Bereitschaftsdienst unter Berücksichtigung bestimmter Rahmenbedingungen besser zu organisieren ist, dass für bessere Assistenz zu sorgen ist oder dass neue Geräte besser eingewiesen werden müssen. Bei Medikamentenfehlern kann beispielsweise die zentrale Abpackung von Tagesdosen mit Beschriftung in einer Apotheke oder die Medikamentenstellung am Patienten bei einer Medikamentenvisite empfohlen werden.
CIRS-Fälle können anonym auf Formblättern auch an ein Internetportal (Beispiel 1 Beispiel 2) gemeldet werden, in dem sie von Fachleuten besprochen werden. Auch hier geht es um Fehlerkultur zugunsten von Patienten, indem Lösungsvorschläge präsentiert werden.
Die Behandlung von CIRS-Fällen in der ambulanten Praxis bedarf noch einer Entwicklung.
Die Tendenz geht dahin, Fehler und Lösungsvorschlage elektronisch zu melden, um sie interdisziplinär auswerten zu können. (6)Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2019 Nov;147-148:58-66. DOI: 10.1016/j.zefq.2019.11.002. Epub … Continue reading Allerdings wird bisher nicht einheitlich definiert, welche Fehler und sentinel events zu beachten und anzuzeigen sind. (7)Inquiry. 2018 Jan-Dec;55:46958017744919. DOI: 10.1177/0046958017744919. PMID: 29310496; PMCID: … Continue reading
Sentinel Events
Sentinel Events sind unerwartete „Signal“-Ereignisse mit Todesfolge oder schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen (8)Patra KP, De Jesus O. Sentinel Event. 2021 Oct 7. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): … Continue reading, wie dem Verlust von Gliedmaßen, oder das Risiko eines solch schwerwiegenden Ereignisses. Solche Ereignisse müssen in Kliniken sofort erfasst und untersucht werden. Es ist dabei zu betonen, dass nicht jeder Sentinel Event auf einem medizinischen Fehler beruhen muss (wie umgekehrt nicht jeder medizinische Fehler zur einem Sentinel Event führt). Die Meldung erfolgt in Kliniken an ein Gremium, das solche Ereignisse aufnimmt und untersucht. Die Meldung dorthin ersetzt nicht eine Selbstanzeige, wenn sie anzuraten ist (dazu sollte eine sofortige Rechtsberatung erfolgen).
Beispiele für Sentinel Events, die zu melden sind:
- Behandlung eines falschen Patienten oder falschen Körperteils mit Todesfolge oder permanentem Funktionsverlust,
- Zurückgelassene Instrumente bei einer Operation,
- Suizid eines stationär behandelten Patienten,
- Bluttransfusion mit ABO-Inkompatibilität,
- Medikamentenfehler, der zum Tod oder einem schweren bleibenden Schaden führt,
- Abgabe eines Neugeborenen an eine falsche Familie.
Ziel der Tätigkeit des Sentinel-Event-Gremiums ist es festzustellen, ob das kritische Ereignis durch einen Systemfehler mitbedingt ist, die organisatorisch zu beheben sind.
Die Zertifizierung von Krankenhäusern (z. B. Joint Commission International Accreditation (9)Int J Qual Health Care. 2000 Jun;12(3):243-6. doi: 10.1093/intqhc/12.3.243. PMID: 10894197. ) setzt vielfach das Bestehen eines CIRS- und Sentinel-Event-Verfahrens voraus.
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Verweise
Literatur