Pankreaskrankheiten / Tumorkrankheiten

Zystadenom des Pankreas

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Das muzinöse Zystadenom des Pankreas ist ein seltener gutartiger Tumor der Bauchspeicheldrüse, der meist zufällig durch eine Abdomensonographie oder eine Computertomographie entdeckt wird.

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Allgemeines

Zystische Tumore der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) sind selten; sie machen nur 10-15% aller zystischer Prozesse im Pankreas aus. Das muzinöse Zystadenom ist der häufigste gutartige zystische Tumor der Bauchspeicheldrüse. Mehrheitlich sind Frauen betroffen. Das Durchschnittsalter beträgt 60 – 63 Jahre. (1)J Exp Clin Cancer Res. 2006 Jun;25(2):167-75 (2)Dig Surg (2020) 37:1–9. doi:  10.1159/000496509 Meist sind die Befunde “Incidentalome”, d. h. sie werden zufällig im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung des Oberbauchs entdeckt. Nur 25% haben klinische Symptome: 15% Beschwerden, 8% Pankreatitis, Diabetes 3%, Gallensteine 3%. (3)Dig Liver Dis (2020) 52:547–54. doi:  10.1016/j.dld.2020.02.003

Die häufigste Komplikation eines muziösen Zystadenoms ist eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis). (4)J Visc Surg. 2019 Feb;156(1):72-74. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.08.011.

Das muzinöse ist vom serösen Zystadenom und von einer Pankreaspseudozyste zu unterscheiden.

Zystadenome und Pseudozysten sind gelegentlich schwer zu unterscheiden; im Zweifelsfall ist eine Biopsie diagnoseweisend. (5)Arq Bras Cir Dig. 2022 Jan 31;34(4):e1640. doi: 10.1590/0102-672020210002e1640 Der primär gutartige Prozess kann langsam größer werden. Ab einer Größe von etwa 3 cm sollte eine chirurgische Entfernung erwogen werden, da bei weiterem Wachstum eine Entartung zu einem Zystadenokarzinom steigt. Bis dahin jedoch ist meist ein kontrolliertes Zuwarten risikoarm möglich.

Differenzialdiagnosen

Zystadenome des Pankreas gehören zur Gruppe der zystischen Läsionen der Bauchspeicheldrüse. (6)Modern Pathology (2007) 20, S71–S93

  • Bei erstem Nachweis einer zystischen Läsion der Bauchspeicheldrüse sind die Differenzialdiagnosen einer Pankreaspseudozyste oder einer echten Pankreaszyste auszuschließen.
  • Wenn die Anamnese einen Hinweis auf eine abgelaufene Pankreatitis enthält, ist eher an eine Pseudozyste zu denken (aber nicht nur!). Ist das nicht der Fall, gerät das Zystadenom in den Vordergrund. Da das Zystadenom mit einem erhöhten Risiko einer Bauchspeicheldrüsenentzündung (Pankreatitis) einhergeht, kann die Anamnese einer Pankreatitis, die weitaus häufiger Ursache einer Pseudozyste ist, die Möglichkeit eines Zystadenoms nicht ausschließen. (7) 2005 Apr;71(4):292-7.

Da die bildgebenden Untersuchungsmethoden zwischen einem Zystadenom und einer Pseudozyste nicht immer sicher unterscheiden lassen, kann ein diagnostisches Dilemma eintreten. (8)J Gastrointest Surg. 2008 Mar;12(3):405-7 (9) 2018 May;8(5):675-682. doi: 10.3892/mco.2018.1598.

Echte zystische Neubildungen des Pankreas

Echte zystische Neubildungen des Pankreas sind differenziert zu betrachten; es werden 4 Haupttypen unterschieden: (10)Front Oncol. 2022 Mar 1;12:860740. doi: 10.3389/fonc.2022.860740

  1. die intraductal papillär-mucinöse Neoplasie (IPMN): sie stellt den größten Anteil der zystischen Neoplasien des Pankreas dar. Prognostisch bedeutsam ist die Lokalisation der Läsion. Eine zystische Läsion des Hauptgangs zeigt ein hohes Entartungsrisiko; eine der größeren Seitenäste ein geringeres, eine der peripheren Seitenäste ein nur sehr geringes. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben wird mit 70% angegeben. (11)Modern Pathology (2007) 20, S71–S93 Das IPMN kommt häufig im Pankreaskopf vor; betroffen sind meist ältere Männer,
  2. die mucinöse zystische Neoplasie (MCN), seltener, typisches Ovar-ähnliches Stroma ohne Verbindung zum Gangsystem, immunhistochemisch häufig positiv für neuroendikrine Marker (u.a. Chromogranin), gelegentlich eitriger Zysteninhalt (DD zu infizierter Pseudozyste), kann maligne entarten, kommt meist bei peri- und postmenopausalen Frauen vor und ist meist im Pankreaskorpus gelegen, hohe Heilungsrate nach Op eines muzinösen Zystadenokarzinoms,
  3. die solide pseudopapilläre Neoplasie (SPN), es existieren hierüber kaum statistische Daten,
  4. die serös microzystische Neoplasie (SCN), es existieren hierüber kaum statistische Daten.

Diagnostik

Etwa 75% der Zystadenome werden zufällig als “Inzidentalom” entdeckt, da sie keine besonderen Beschwerden bereiten. Die sensitivsten Methoden sind die Bildgebenden Verfahren einer Abdomensonographie, Endosonographie, Computertomographie und Magnetresonanztomographie. Am häufigsten werden die zystischen Strukturen durch eine Ultraschalluntersuchung entdeckt und über CT / MRT weiter differenziert. (12)J Clin Med. 2022 Aug 9;11(16):4648. doi: 10.3390/jcm11164648. (13)Onco Targets Ther. 2017 Feb 28;10:1285-1294. doi: 10.2147/OTT.S125497.

Die bildgebenden Verfahren, wie Abdomensonographie und Computertomographie zeigen einen zystischen Prozess in der Bauchspeicheldrüse. Die sehr fein auflösende Endosonographie wird häufig zur weiteren Differenzialdiagnostik angeschlossen; sie lässt u.U. die Wandstruktur und Binnenstrukturen besser erkennen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) kann eine Verbindung des zystischen Prozesses mit dem Gangsystem des Pankreas oft relativ gut nachweisen oder ausschließen.

Auf die Möglichkeit der Interpretation der Bilder in Richtung eines Zystadenoms stößt man,

  • wenn man anamnestisch keine Vorbedingung für eine Pankreaspseudozyste, nämlich eine abgelaufene Pankreatitis eruieren kann.
  • wenn eine unregelmäßige Begrenzung des zystischen Prozesses solide im zystischen Prozess gelegene Strukturen erkennbar sind. Sie sprechen eher für ein Zystadenom als für eine Zyste.

Endosonographie-gestützte Punktion

Die Endosonographie bietet die Möglichkeit einer sehr gezielten Punktion des zystischen Herdes. Manchmal ist zwar die Interpretation des Aspirats schwierig, nicht zuletzt, weil Magenschleimhautzellen kontaminieren. (14)Cancer. 2008 Apr 25;114(2):102-10 Allerdings kann die Untersuchung der aspirierten Flüssigkeit über die Bestimmung der Tumormarker CEA, CA19-9 und CA72-4 sowie über die Zytologie häufig zwischen einem Zystadenom bzw. zystischen Neoplasma (s.o.) sowie einer gutartigen Zyste unterscheiden helfen.

In manchen Fällen, in denen bereits durch die Gesamtkonstellation der Befunde und anamnestischen Daten ein Zystadenom des Pankreas sehr wahrscheinlich ist, kann auch die Entscheidung gleich in Richtung Operation gehen. Ein Argument für den Verzicht auf eine vorherige Punktion ist häufig die zweifelhafte Aussagekraft der Histologie und die Möglichkeit, eine Verschleppung von Tumorgewebe (das ja vorliegen könnte) vermieden werden kann.

Komplikationen

In der Regel kann nach der Erstfeststellung eines pankreatischen Zystadenoms beobachtend zugewartet werden. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass ein Zystadenom mit dem erhöhten Risiko einer akuten Pankreatitis assoziiert ist. Als Komplikation wurde auch eine retroperitoneale Ruptur beschrieben. (15) 2019 Feb;156(1):72-74. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.08.011.

Prognose

Das muzinöse Zystadenom des Pankreas bleibt häufig lange Zeit stationär, kann aber maligne zum Zystadenokarzinom entarten (16)Scand J Surg. 2005;94(2):161-4; das höchste Entartungsrisiko weist die intraductal papillär-mucinöse Neoplasie (IPMN) des Pankreashauptgangs auf (s.o.). Das Zystadenokarzinom macht nur etwa 1-2% der Pankreaskarzinome aus, ist also sehr selten.

Vorgehen

Das Vorgehen bei Verdacht auf ein Zystadenom des Pankreas hängt sehr von der Größe des Tumors und der Gesamtsituation des Patienten ab.

Bei einer Größe von unter 3 cm kann unter engmaschiger Kontrolle der Größe ein Zuwarten erwogen werden (17)Pancreatology. 2008;8(3):236-51, darüber eher eine Resektion, da dann das Risiko eines Zystadenokarzinoms steigt.

Bei jüngeren Menschen wird wohl eine Resektion eher diskutiert werden müssen, speziell wenn der Prozess bereits größer ist. Bei Älteren erscheint ein Zuwarten unter Größenkontrolle (beispielsweise alle 3-6 Monate) manchmal eher gerechtfertigt, besonders, wenn das Operationsrisiko wegen des Alters oder schwerwiegender Begleiterkrankungen erhöht ist.

Bei der Entscheidung zu einer Operation muss eine abgelaufene Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) in der Vorgeschichte bedacht werden, wenn sie als möglicherweise Tumorbedingte Komplikation angesehen werden muss.

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Verweise

 

Autor: Prof. Dr. Hans-Peter Buscher (s. Impressum)

 

Literatur[+]