Blutgerinnung / Symptome

Thrombose

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Thrombose bedeutet Blutgerinnsel (Thrombus, Blutkoagel) in einem Blutgefäß, das dort lokal gebildet ist (i. G. zur Embolie). Thromben entstehen meist in einer Vene, seltener in einer Arterie. Sie kommen auch im der Aorta und im Herzen vor. Wenn von einer Thrombose gesprochen wird, wird meist eine periphere Venenthrombose, in der Regel einer Beinvenenthrombose gemeint. Die tiefe Venenthrombose (TVT), sowohl die tiefe Beinvenenthrombose als auch die tiefe Beckenvenenthrombose, sind mit einem hohen Risiko für eine Lungenembolie und einem postthrombotischen Syndrom verbunden. (1)Ann Intern Med 2007; 146: 211-222 (2)Lancet. 2016 Dec 17;388(10063):3060-3073. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30514-1 Epub 2016 Jun 30. … Continue reading

Klinische Bedeutung

  • Thromben (Gerinnsel) bilden sich in der Regel zunächst wandadhärent und verweilen dort. Es besteht jedoch die Gefahr eines Abrisses, so dass der gesamte Thrombus oder ein (meist wohl frischer) Teil mit dem Blut weiter getragen wird. Er bleibt im nächsten Gebiet mit enger werdenden Gefäßen als Embolus stecken. Ein Embolus ist damit ein Thrombus, der vom Ursprungsort entfernt zu einem Gefäßverschluss führt (Embolie).
  • Venöse Thromben verschließen das Gefäß, in dem sie sich gebildet haben, in der Regel vollständig. Das venöse Blut staut sich davor, so dass sich die Venen bei einer Thrombose stauen. Bei einer Beinvenenthrombose z. B. kommt es daher zu einer Stauung in den Unterschenkeln mit Umfangszunahme und livider Verfärbung. Die Symptome können stark oder auch nur sehr gering ausgeprägt bzw. nicht nachweisbar sein. Bei anhaltender venöser Stauung kann es zu einem postthrombotischen Syndrom kommen.
  • Eine frische Thrombose in einem großen Blutgefäß bedeutet ein hohes Risiko für eine Embolie.
    • Ein Thrombus in einer tiefen Bein- oder Beckenvene ist in dieser Beziehung besonders gefährlich, speziell wenn sonographisch eine frische, im Blutstrom frei flottierende Thombusspitze zu erkennen ist. Es können Thrombusteile abreißen, in der Blutbahn abschwimmen und in den Lungengefäßen stecken bleiben; es kommt damit zur (Lungenembolie).
    • Thromben im linken Herzen können dagegen zu Embolien im Stromgebiet des großen Kreislaufs führen, z. B. im Gehirn (führt zu Schlaganfall), in die Beine (plötzliche schmerzhafte arterielle Durchblutungsstörungen) oder in die Nieren (plötzliche Niereninsuffizienz).

Ursachen

Zur Bildung einer Thrombose können viele Faktoren beitragen, so vor allem:

  • eine übermäßige Gerinnungsneigung (Thrombophilie z. B. bei Thrombozytose, Protein-S-, Protein-C- oder Antithrombin-3-Mangel, Faktor V Leiden, heterozygote Prothrombin-Mutation, Lupus-Antikoagulans)
  • Paraneoplasie: bei ungeklärter Thromboseneigung sollte nach einem Tumor gesucht werden.
  • paraentzündliche Ursachen bei chronisch entzündlichen Darmkrankheiten, wobei die Darmkeime (Mikrobiom) eine Rolle spielen sollen. (3)World J Gastroenterol. 2021 Oct 28;27(40):6757-6774. DOI: 10.3748/wjg.v27.i40.6757. PMID: … Continue reading
  • lokale Ursachen wie eine Thrombophlebitis oder mechanische Abflussstörungen des Bluts durch Druck von außen, z. B. durch eine große Zyste oder einen Tumor.
  • Herzinfarkt, Erkrankungen der Herzklappen und Vorhofflimmern können zu kardialen Thromben führen, die jeweils eine hohe Emboliegefahr bedeuten.
  • postoperative Bedingungen, insbesondere nach orthopädischen Eingriffen am Knie- oder Hüftgelenk,
  • Immobilisierungen jeder Art: Bettlägerigkeit, Lähmungen.
    • Langstreckenflüge: bei Flügen > 16 Stunden ist die Thrombemboliegefahr 2-4-fach erhöht (4)Forensic Sci Med Pathol. 2019 Mar;15(1):122-124. DOI: 10.1007/s12024-018-9991-9. Epub 2018 Jun … Continue reading

Diagnostik

Tiefe Beinvenenthrombose im duplexsonographischen Bild. Das Gerinnsel wird noch von Blut umflossen (farbig).

Die Diagnostik beinhaltet

  • den Nachweis eines Thrombus, wobei durch Ultraschalluntersuchung (Sonographie), insbesondere durch die farbkodierte Duplexsonographie, in mittelgroßen und großen Venen ältere und frische Thromben gut erkannt werden können und zudem auch festgestellt werden kann, ob die Thrombusspitze frei flottiert. Damit kann die Gefährlichkeit bezüglich einer Embolie abgeschätzt werden. Das Angio-CT ist auch für tief gelegene und kleine Venen eine Methode mit hoher Aussagekraft.
  • die Suche nach der Ursache:
    • es wird sonographisch und durch andere bildgebende Verfahren, wie CT und MRT, nach einem Abflusshindernis der thrombosierten Vene gesucht und zudem nach Tumoren, da Thrombosen, die “aus heiterem Himmel” auftreten, gelegentlich paraneoplastisch zu erklären sind.
    • es wird eine genaue Analyse des Gerinnungssystems durchgeführt.
    • eine genetische Analyse kann Risiko-Allele identifizieren, die mit einer erhöhten Thrombosenegung im Zusammenhang stehen. (5)Genes (Basel). 2021 Jun 7;12(6):874. doi: 10.3390/genes12060874. PMID: 34200207; PMCID: PMC8230078.
  • die Suche nach einer Embolie: Bei einer Thrombose in einer größeren Vene (so bei einer tiefen Beinvenenthrombose oder Beckenvenenthrombose) ist das Risiko einer Lungenembolie deutlich erhöht. Kleine Embolien können unentdeckt bleiben.

 Therapie

  • Antikoagulation sofort und suffizient (je nach Präparat gewichtsadaptiert) mit z. B. einem Heparin oder Fondaparinux.
  • Thrombolyse: eine medikamentöse Thrombusauflösung kommt in ausgewählten Fällen in Frage. Eine lokale Applikation durch einen Katheter wird dabei bevorzugt.
  • Cava-Schirm: zur Vorbeugung einer großen Lungenembolie kann bei besonderen Gefährdungssituationen ein Filter in der V. cava inferior platziert werden. (Siehe hier.)
  • Langzeitantikoagulation: nach der Akutbehandlung folgt in der Regel eine medikamentöse Gerinnungshemmung über längere Zeit (Monate, Jahre, ggf. lebenslang – je nach individuellen Gegebenheiten und Rezidivrisiko). Eingesetzt werden meist Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon (Halbwertszeit ca. 4 Tage, in Deutschland bevorzugt) oder Warfarin (Halbwertszeit ca. 1 1/2 Tage, in den USA bevorzugt). Nach einer ersten Thrombose ohne besonderes Rezidivrisiko wird meist eine prophylaktische Weiterführung der Antikoagulation für 3-12 Monate (meist 1/2 Jahr) durchgeführt (INR-Zielbereich 2,0-3,0).
    • Als Alternative zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten kommen zur Langzeitprophylaxe Rivaroxaban oder der orale Thrombin-Inhibitor Dabigatran in Frage. Die Komplikationsrate ist sehr gering. In einer Studie zu Rivaroxaban lag das Risiko einer größeren Blutung (gastrointestinal, urogenital, intrakranial) bei 1,5%. (6)BMJ Open. 2020 Nov 3;10(11):e038102. DOI: 10.1136/bmjopen-2020-038102. PMID: 33148732; PMCID: … Continue reading
  • Eine Langzeitbehandlung mit Antikoagulanzien bei isolierter tiefer Beinvenenthrombose von Patienten ohne erhöhte Risikofaktoren wird nicht unbedingt empfohlen, da der Thrombose vorbeugende Nutzen nicht höher eingeschätzt wird als das erhöhte Blutungsrisiko. (7)Thromb Res. 2017 Jan;149:48-55. DOI: 10.1016/j.thromres.2016.11.009 Epub 2016 Nov 10. PMID: … Continue reading

Komplikationen: Blutungen, insbesondere eine zerebrale Blutung bei hypertoner Krise, und Blutungen bei einem Sturz.

Vorbeugung von Komplikationen einer Langzeitantikoagulation: Blutdruck gut einstellen (Vermeidung zerebraler Blutungen), Verletzungs- und Sturzrisiko minimieren und bei gefährdeten Menschen monitoren, ggf. Gastroskopie (Ausschluss von Ulkus, Tumor, Entzündung)

Heparine

Zum Einsatz kommen unfraktioniertes Heparin und fraktionierte Heparine. Sie bilden mit Antithrombin einen Komplex, der die Gerinungsfaktoren Xa und Thrombin (je nach Heparin in unterschiedlicher Weise) hemmt. Bei Schwangerschaft, Niereninsuffizienz und Adipositas kann die Wirkung nicht immer abgeschätzt werden, so dass als Erfolgskontrolle Faktor-Xa getestet wird. Bei unfraktionierten Heparinen wird aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit) bestimmt. Eine heparininduzierte Thrombopenie (HIT) ist möglich. Präparate sind z. B. Certoparin (Mono-Embolex, MW ca. 4000-6000), Enoxaparin (Clexane, MW ca. 3500 – 5500) und Tinzaparin (Innohep, MW ca. 6000-7000). Je geringer das Molekulargewicht, desto höher ist die Kumulation bei Niereninsuffizienz. (Dosierungen überprüfen!)

Fondaparinux

Fondaparinux ist ein Pentasaccharid, das selektiv Faktor-Xa hemmt und eine deutlich längere Halbwertszeit als niedermolekulare Heparine aufweist (Präparat Arixtra). Routinemäßige Gerinnungskontrollen sind entbehrlich. Das Risiko einer heparininduzierten Thrombopenie (HIT) wird als gering angesehen.

HIT

Die heparininduzierte Thrombopenie Typ II (HIT II) zwingt zu sofortigem Absetzen, da paradoxerweise eine hohe Thrombose- und Emboliegefahr besteht. Alternativen sind Hirudin, Lepirudin, Danaparoid und Argatroban. (Siehe hier.)

Dauer der Antikoagulation

Bei erhöhtem Rezidivrisiko (z. B. Faktorenmangel) u. U. lebenslange Antikoagulation.

Zu den Risikofaktoren, die zur Indikation einer verlängerten oder dauerhaften Antikoagulation beitragen, gehören: Antiphospholipid-Syndrom, Faktor-V-Mutation, heterozygote Prothrombin-Mutation, angeborener Protein S-Mangel, angeborener Protein-C-Mangel, persistierende Erhöhung der D-Dimere nach Thrombose, postthrombotischer Venenkomplex, Vorgeschichte mit 2 oder mehreren tiefen Venenthrombosen.

Bei Krebs oder einer zweiten unprovozierte tiefen Beinvenenthrombose besteht ein hohes Rezidivrisiko. Daher kommt für diese Fälle bei nicht erhöhtem Blutungsrisiko eine dauerhafte Antikoagulation in Betracht. Bei hohem Blutungsrisiko wird die Antikoagulation in der Regel nach 3 Monaten beendet. (8)Blood. 2014 Mar 20;123(12):1794-801. DOI: 10.1182/blood-2013-12-512681. Epub 2014 Feb 4. PMID: … Continue reading

Ambulante Thrombosebehandlung

Die Behandlung einer tiefen Venenthrombose kann zu Hause mit niedermolekularem Heparin ebenso sicher durchgeführt werden wie durch intravenöse Heparingabe in der Klinik. Bettruhe reduzierte laut Studien nicht die Rate an Lungenembolien.

Verweise

Literatur[+]