Leberkrankheiten / Therapie

Therapie der Leberzirrhose

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Die Therapie der Leberzirrhose hat die Vermeidung oder Besserung von Symptomen und Komplikationen zum Ziel. Sie berücksichtigt die Ursache (die Grundkrankheit) und das Stadium der Erkrankung. Eine neue Entwicklung zielt auf die Rückbildung der Vernarbung.

→ Zur Leberzirrhose siehe hier.

Allgemeines

Eine “ruhende”, nicht dekompensierte Leberzirrhose wird in der Regel durch Kontrolluntersuchung, beispielsweise viertel- oder halbjährlich, durch Laborwerte und Sonographie kontrolliert. Eine medikamentöse Therapie ist meist nicht erforderlich. Allerdings sollte auf Alkoholkarenz und eine gesunde, nicht überkalorische fettreiche Ernährung geachtet werden.

Zugrunde liegende Erkrankungen, die weiterhin ein Risiko für ein Fortschreiten (Progredienz) der Zirrhose darstellen, wie beispielsweise die Hepatitis C oder die Hämochromatose, sollten möglichst durch eine spezifische Therapie behandelt werden. Ihre Behandlung sollte so früh wie möglich, am besten noch vor Entstehung einer Zirrhose, einsetzen, um möglichst der Entstehung einer Leberzirrhose vorbeugen zu können.

Die Therapie einer Leberzirrhose setzt sinnvollerweise schon bei der Vorbeugung an. So kann die rechtzeitige Behandlung einer chronischen Virushepatitis, einer diabetischen Fettleber oder einer Hämochromatose vor der Entwicklung einer Leberzirrhose schützen.

In der Regel ist nicht davon auszugehen, dass eine einmal eingetretene Vernarbung des Organs wesentlich zurück geht. Allerdings gibt es inzwischen viele Hinweise darauf, dass die Vernarbung rückläufig sein kann. So wird angenommen, dass fibrotische Frühstadien (Leberfibrose) sich möglicherweise heilen lassen. Aber auch das Zirrhosestadium kann möglicherweise durch medikamentöse Neuentwicklungen reduziert werden.

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Behandlung der Grundkrankheit

Die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung kann in frühen Stadien die Entstehung und in späten Stadien das Fortschreiten einer Leberzirrhose verhindern. Beispiele:

  • Hämochromatose: Bei der Behandlung einer Leberzirrhose auf dem Boden einer Hämochromatose ist die Entfernung überschüssigen Eisens (am effektivsten durch Aderlässe) aus dem Körper essentiell. Dies kann zu einem Rückgang der Narbenbildung führen. Ähnlich verbessert bei der sekundären Eisenüberladung nach Transfusionen im Rahmen der ß-Thalassämie die medikamentöse Entfernung von Eisen den Fibrosegrad der Leber (1) Am J Hematol. 2018;93(7):943-952. doi:10.1002/ajh.25103 (2)Int J Mol Sci. 2019;20(9):2132. Published 2019 Apr 30. doi:10.3390/ijms20092132
  • Morbus Wilson: Bei der Behandlung einer Leberzirrhose auf dem Boden eines Morbus Wilson ist die Entfernung überschüssigen Kupfers aus dem Körper essentiell. Dies kann ebenfalls zu einer Verbesserung der Leberstruktur und Reduktion des Komplikationsrisikos führen. (3)Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2018;42(6):512-520. doi:10.1016/j.clinre.2018.03.007
  • Chronische Hepatitis C: Die Behandlung einer Leberzirrhose auf dem Boden einer chronischen Hepatitis C mit einem Therapieschema, das einen “sustained virilogical response (SVR) bewirkt, kann in Einzelfällen zu einer Regression der Leberzirrhose führen. Heute werden mit hoher Erfolgsrate “direct-acting antiviral agents” (DAAs) angewendet. (4)Gut Liver. 2017;11(3):335-348. doi:10.5009/gnl15458
  • Leberzirrhose auf dem Boden einer Autoimmunhepatitis: Eine immunsuppressive Therapie vermag, die Ausprägung der Leberfibrose zu reduzieren. (5)Dig Dis Sci. 2005 Mar;50(3):547-51

Therapie seltener Ursachen

Siehe unter:
alkoholischer Fettleberhepatitis, NASH, autoimmuner Hepatitis, PBC, PSC, Hämochromatose, Morbus Wilson, Stauungsleber, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Mukoviszidose.

Alkoholkarenz

Alkoholabstinenz gilt für alle Lebererkrankungen.

→ Informationen zur Alkoholwirkung siehe hier

Ernährung

Die Therapie der Leberzirrhose wird diätetisch begleitet. Bei der nicht dekompensierten Leberzirrhose wird eine ausgewogene Normalkost in der Regel empfohlen. Eine überkalorische und fette Kost ist zu vermeiden. Es kann in Einzelfällen notwendig sein, die Eiweißzufuhr auf 1g pro kg Körpergewicht pro Tag zu beschränken. Eine weitere Beschränkung ist auf Dauer zu vermeiden, da sie zu Katabolie und einem Muskelabbau führt.

Wenn wegen Übelkeit, Erbrechen oder Appetitlosigkeit eine ausreichende Nahrungsaufnahme nicht möglich ist, muss die Nahrung mit flüssigen Formeldiäten ergänzt werden; ggf. Magensonde oder parenterale Ernährung (Bilanzierung).

→ Zur Ernährung bei Lebererkrankungen siehe hier

Substitution von Vitaminen und Spurenelementen

Bei der Leberzirrhose findet sich oft eine Mangel an Vitaminen und Spurenelementen. Zur Behandlung gehört ihre Substitution. Von praktischer Bedeutung sind vor allem:

  • Vitamin B6 bei peripherer Neuropathie, Krämpfen, Rhagaden, Cheilosis, Stomatitis

→ Zur Ernährung bei Leberzirrhose siehe hier.
→ Zum Vitaminmangel bei Leberzirrhose siehe hier.

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Medkamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie der Leberzirrhose richtet sich nach der Ursache und den Komplikationen. Auf Medikamente, deren Wirkung nicht gesichert ist, soll verzichtet werden, da hierdurch die Zirrhose ungünstig beeinflusst werden kann.

Cave: Anabol wirkende Steroide oder Aminosäurenzubereitungen mit aromatischen Aminosäuren und Methionin können zur Dekompensation der Leberzhirrhose führen!

Verzweigtkettige Aminosäuren

Verzweigtkettige Aminosäuren wirken sich bei der dekompensierten Leberzirrhose günstig auf den Krankheitsverlauf aus: nach Studienergebnissen bessern sich das Krankheitsempfinden und die hepatische Enzephalopathie und steigt die Albuminkonzentration des Bluts (siehe hier).

Hemmung der Vernarbung

In Einzelfällen kann sich eine Zirrhose bei Heilung der Grundkrankheit bessern oder zurückbilden, wie dies z. B. für eine Thalassämie nach Knochenmarkstransplantation  beschrieben wurde. (6)Ann Intern Med 2002; 136: 667-672

Zur Therapie der Vernarbung (Fibrosierung) gibt es neuere Ansätze: Ein therapeutisches Ziel ist die Beeinflussung von aktivierten hepatischen Myofibroblasten (Ito-Zellen), die eine zentrale Rolle für die Fibrogenese der Leber spielen (7) Adv Drug Deliv Rev. 2017;121:27-42. doi:10.1016/j.addr.2017.05.007. Die experimentelle Antagonisierung des TGF-beta-Receptor-Signalwegs vermindert die Fibrosebildung (siehe Leberfibrose). (8)Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2017;312(3):G219-G227. doi:10.1152/ajpgi.00160.2016

Curcumin beeinflusst die Itozellen und vermag, die Fibrosebildung zu hemmen. (9)Endocrinology. 2009 Jul;150(7):3011-20 Auch an der Lunge werden Fibroblasten durch Curcumin gehemmt. (10)Sci Rep. 2019;9(1):491. Published 2019 Jan 24. doi:10.1038/s41598-018-36858-3

Sorafenib ist ein Angiogenesehemmer (Hemmstoff der Neubildung von Blutgefäßen), der im Tierversuch zu einer Reduktion des Pfortadrehochdrucks (portale Hypertension) und gleichzeitig zu einer Verbesserung der Leberfunktion sowie einer Abnahme des Fibrosierungsgrades führt. (11)Hepatology. 2009;49(4):1245-1256. doi:10.1002/hep.22758 Sorafenib wird auch beim Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom) eingesetzt. (12)United European Gastroenterol J. 2016;4(3):363-370. doi:10.1177/2050640615615041

Neue Untersuchungen benutzen Nanocarrier um das antifibrotische Gen „Bone Morphogenic Protein 7“ (BMP7) für die Behandlung einer Lebervernarbung nutzbar zu machen. Damit würde sich die Prognose perspektivisch wesentlich verbessern lassen (13)Int J Nanomedicine. 2024 Apr 11;19:3475-3495.

Juckreiz

Juckreiz (Pruritus) ist oft therapieresistent. Er ist besonders bei der chronischen Cholestase, wie sie bei der PBC auftritt, ein Problem. Endogene Opioide scheinen an seiner Entstehung beteiligt zu sein. Opiat-Antagonisten sind in diesen Fällen hilfreich. Auch andere Medikamente, wie der Stimmungsaufheller Sertalin (14)Am J Gastroenterol. 2003; 98: 2736-41 (ein Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSRI), können erfolgreich sein. Der veränderte Medikamentenstoffwechsel bei Leberzirrhose und eine mögliche weitere Leberschädigung müssen jedoch bedacht werden. Die extrakorporale Albumindialyse (MARS-Dialyse (15)J Hepatol. 2010 Aug; 53(2):307-12. ) scheint in schwierigen Fällen erfolgreich eingesetzt werden zu können, wie bei PBC-Patienten gezeigt wurde. (16)Am J Gastroenterol 2004; 99: 1105-1110 Nicht therapierbarer Pruritus kann in Einzelfällen eine Indikation für eine Lebertransplantation sein. (17)World J Gastroenterol. 2017;23(19):3418-3426. doi:10.3748/wjg.v23.i19.3418

Infektionen

Bei einer Zirrhose besteht eine erhöhte Infektanfälligkeit besteht; und Infekte können besonders schwer verlaufen; es besteht ein  erhöhtes Risiko für eine bakterielle Blutvergiftung (Sepsis) und ein Multiorganversagen. Daher sind bei den ersten Hinweissymptomen Antibiotika indiziert. Erreger sind meist E. coli oder Streptococcus pneumoniae. Das Ergebnis einer Kultur wird meist nicht abgewartet. Verwendet werden vielfach Cephalosporine der 3. Generation, z. B. Cephalotaxim.

Eine antibiotische Prophylaxe ist normalerweise nicht sinnvoll, da ein hohes Risiko einer Resistenzentwicklung besteht. Sie kann jedoch als Rezidivprophylaxe nach einer spontanen bakteriellen Peritonitis indiziert sein sowie als Prophylaxe nach massiver Oesophagusvarizenblutung oder bei akutem Leberversagen.

Knochenabbau

Zur Vorbeugung eines Knochenabbaus, der mit einer Leberzirrhose assoziiert ist, sollten folgende Maßnahmen dienen: ausreichende Eiweißzufuhr, Substitution von Kalzium und Vitamin D, ggf. Calcitonin-Kuren und/oder Bisphosphonate wie Alendronsäure oder Pamidronat. (18)Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2011 Jun;35(6-7):438-45. doi: 10.1016/j.clinre.2011.03.007  (19)Biomed Res Int. 2016;2016:1423462. doi: 10.1155/2016/1423462.

Muskelabbau

Die Verhinderunge eines Muskelabbaus (besonders ausgeprägt bei Alkoholkranken) ist ein wichtiges Behandlungsziel. Er ist bedingt durch Eiweißmangel und mangelhafte körperliche Aktivität, die durch Abgeschlagenheit und Müdigkeit sowie oft durch die toxischen Effekte des Alkohols gefördert wird. Der Muskelabbau fördert wiederum den Knochenabbau. Zur Behandlung werden daher eine angepasst-eiweißreiche Kost (angepasst an die Leistungsfähigkeit der Leber) und eine regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen, die am besten nach einem Programm gestaltet wird.  (20)Cochrane Database Syst Rev. 2018 Dec 21;12(12):CD012678. doi: 10.1002/14651858.CD012678.pub2

Komplikationen

Die Therapie der Leberzirrhose berücksichtigt ihre Komplikationen. Dazu siehe unter

Lebertransplantation

Im Endstadium der Leberzirrhose, in dem die Syntheseleistung und Entgiftungsfunktion kritisch abnehmen, kommt eine Lebertransplantation in Frage. Die Entscheidung, ob ein Patient als Transplantationskandidat in Betracht kommt, sollte schon im Vorfeld geklärt werden, wobei Hepatologen und Transplantambulanzen helfen. Von Bedeutung sind dabei u. a. Alter und Comorbidität (Begleitkrankheiten), Compliance, soziale Einbindung und Nachweis einer Alkoholabstinenz über einen längeren Zeitraum (z. B. über 1/2 Jahr).

→ Zur Lebertransplantation siehe hier.

Neue Therapie-Perspektiven

Ein erfolgversprechender Ansatz ist die Verwendung von Stammzellen aus Nabelschnurblut. Sie können sich in der Leber zu Leberzellen (Hepatozyten) differenzieren, die über parakrine Mechanismen die Kollagen bildenden Zellen (stellate cells, Ito-Zellen) bremsen und so die Narbenbildung unterbrechen. In Studien wurde ein günstiger Effekt nachgewiesen. (21)Cells. 2020;9(6):1521. Published 2020 Jun 22. doi:10.3390/cells9061521 (22)Ann Transl Med. 2020 Apr;8(8):562. doi: 10.21037/atm.2020.02.119. PMID: 32775363; PMCID: PMC7347778.

Mesenchymale Stammzellen

Mesenchymale Stammzellen (MSCs) unterstützen auf vielfältige Weise die Regeneration der Leber (23)Int J Mol Sci. 2023 Oct 16;24(20):15212. doi: 10.3390/ijms242015212. Stammzellen aus menschlicher Leber (hLD-SCs) besitzen ein größeres Potenzial für die Leberregeneration als mesenchymale Stammzellen und werden als vielversprechende Quelle für Stammzellen zur Leberregeneration angesehen. (24)Cells. 2020;9(6):1521. Published 2020 Jun 22. doi:10.3390/cells9061521

Erste Anwendungen bestätigen, dass MSCs beim Menschen die Leberfunktion (z. B. eine Senkung des MELD-Scores und einen Anstieg der ALB-Werte) besserten und vor Komplikationen der Leberzirrhose und Auftreten eines hepatozellulären Karzinoms schützen können. (25)Stem Cell Res Ther. 2023 Oct 20;14(1):301. DOI: 10.1186/s13287-023-03518-x

Emricasan

Emricasan ist ein Caspasehemmer, der Entzündungsreaktionen und den programmierten Zelltod (Apoptose) unterdrückt. Caspasen bilden Mediatoren, die eine intrahepatische Entzündung, Vasokonstriktion und extrahepatische Splanchnikus-Vasodilatation verursachen. Diese Signalwege fördern die Bildung einer Leberzirrhose, beispielsweise durch Alkohol und durch Hepatitis C. Die Aktivierung dieser Wege lässt sich durch Emricasan hemmen. (26)Hepatology. 2019 Feb;69(2):717-728. doi: 10.1002/hep.30199

In einer Studie wurde gezeigt, dass die Hemmung zu einer Verbesserung der Leberfunktion führte und den MELD- und Child-Pugh-Scores reduzierte (27)Clin Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;17(4):774-783.e4. doi: 10.1016/j.cgh.2018.06.012, in einer anderen, dass es den portalvenösen Druck bei schwerem Pfortaderhochdruck senkte (28)Hepatology. 2019 Feb;69(2):717-728. doi: 10.1002/hep.30199.  Inzwischen wurde eine Metaanalyse von Studien zur Emricasan-Wirkung durchgeführt, die jedoch keinen statistischen Nutzen bezüglich einer Verbesserung des MELD-Scores erbrachte. (29)Afr Health Sci. 2023 Jun;23(2):402-408. doi: 10.4314/ahs.v23i2.46

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Verweise

Zum Inhaltsverzeichnis

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