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Das Wichtigste verständlich
| Die Fettleber (Steatosis hepatis) ist durch einen erhöhten Fettgehalt gekennzeichnet. Sie hat abhängig vom Grad der Verfettung Krankheitswert. Wegen einer Zunahme des Übergewichts in der Bevölkerung und einer Fehlernährung mit westlicher, hochprozessierter Kost nimmt sie weltweit an Häufigkeit erheblich zu.
Leberentzündung: Die Fettleber ist häufig mit einer Entzündung des Organs (Fettleberhepatitis) assoziiert, die je nach ihrem Fettgehalt mehr oder weniger ausgeprägt ist und unbemerkt zu einer Vernarbung (Fibrosierung) führen und sich in eine Leberzirrhose weiterentwickeln kann. Daher ist ihre Diagnose von großer Bedeutung. Bezeichnungen: Die Fettleber wird medizinisch als Steatosis hepatis bezeichnet. Spielt Alkohol bei der Entstehung eine Rolle, wird die alkoholische Fettleber als NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) und die Fettleberentzündung als ASH (alcoholic steatohepatitis) abgekürzt. Eine Fettleberentzündung ohne Alkohol als Ursache wird als NASH (non-alcoholic steatohepatitis) bezeichnet. Hauptursachen einer Fettleber sind die Zuckerkrankheit, ein starkes Übergewicht (Adipositas), Alkoholabusus und Fettstoffwechselstörungen. Auch Medikamente können eine Leberverfettung hervorrufen. Die Diagnose beruht häufig auf einer Ultraschalluntersuchung der Leber. Die Laborwerte, speziell die Leberwerte, können normal sein. Sind sie erhöht, so liegt eine Entzündung in der Fettleber (eine Fettleberhepatitis) vor. Die Untersuchung einer Gewebsprobe der Leber unter dem Mikroskop (Leberhistologie) ist nicht immer erforderlich. Sie kann jedoch erforderlich werden, um diskrete Entzündungen und eine beginnende Narbenbildung erkennen zu können. Sie hat prognostische Bedeutung. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach den Ursachen. Grundlagen sind eine gesunde, fettarme Kost, viel körperliche Bewegung und Alkoholabstinenz. Individuell ist zu entscheiden, ob verabreichte Medikamente an der Entstehung der Fettleber beteiligt sein konnten (einige können lebertoxisch wirken) und abgesetzt werden sollten, und ob medikamentöse Fettsenker erforderlich sind. |
Definition
Die Fettleber ist durch einen vermehrten Fettgehalt der Leber von über 5 % des Gewichts gekennzeichnet. Histologisch wird sie über das Ausmaß der Fetttröpfchen im Gewebe klassifiziert: Bei < 50 % Fett spricht man von einer Leberzellverfettung, bei > 50 % von einer Fettleber. Aber auch ohne Kenntnis der Histologie spricht man in der Praxis von Fettleber bereits bei Vorliegen eines typischen Aspekts im Ultraschallbild (Sonogramm).
Ursachen und Entwicklung
Eine Fettleber (mit ihrer Anhäufung von Diacylglycerol und gesättigten Fetten) gilt als erster Schritt (“first hit”) in Richtung einer nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH). Als zweiter Schritt (“second hit”) wirkt eine Erhöhung des oxidativen Stresses (über reaktive Sauerstoffspezies, ROS). (1)Adv Exp Med Biol. 2017;960:443-467. DOI: 10.1007/978-3-319-48382-5_19 (2)Adv Exp Med Biol. 2017;960:443-467. DOI: 10.1007/978-3-319-48382-5_19 Sie wird als hepatische Manifestation eines metabolischen Syndroms gesehen.
Neben dem metabolischen Syndrom kommen als Ursache einer Leberverfettung weitere Ursachen in Betracht. Insbesondere der Alkohol spielt eine bedeutende Rolle.
Jede stärkere Verfettung verursacht eine mehr oder weniger ausgeprägte Entzündungsreaktion im Gewebe, die wiederum zu einer beginnenden Vernarbung (Fibrosebildung) veranlasst. Diskrete Entzündungen sind nur durch spezielle Methoden histologisch nachweisbar. Eine stärkere Entzündung ist meist mit erhöhten Leberwerte assoziiert (im Sinne einer Fettleberhepatitis) und führt zur Kollagenbildung, Vernarbung und Bildung einer Leberfibrose und schließlich einer Leberzirrhose.
Folgende Ursachen für die Entwicklung einer Leberverfettung sind zu unterscheiden: Diabetes, Überernährung, erhöhter Sympathicotonus, Fettstoffwechselstörung, Fruktose, Alkohol, Sauerstoffunterversorgung, Eiweißmangel, Medikamente und Toxine.
Diabetes mellitus
Beim Diabetes mellitus trägt eine Fettneubildung (Lipogenese) aus überschüssigen, wegen Insulinmangels nicht abgebauten Kohlenhydraten zur Bildung einer Fettleber bei.
Hyperalimentation
Eine Überernährung (Hyperalimentation) mit Übergewicht führt über überschüssige, nicht abgebaute Kohlenhydrate zu einer vermehrten Lipogenese und damit sehr häufig zu einer Steatosis hepatis, in Kombination mit Alkoholgenuss fast immer. Überernährung spielt neben Alkohol bei der Pathogenese der Fettleber möglicherweise die führende Rolle. Adipositas ist eine chronisch entzündliche Bedingung, bei der Zytokine (z. B. Interleukin-6, Adiponectin, Leptin, TNF-alpha) gebildet werden, die die Entstehung einer Fettleber bzw. Fettleberhepatitis fördern. (3)World J Gastroenterol. 2013 Feb 28;19(8):1166-72. doi: 10.3748/wjg.v19.i8.1166.
Überstimulation des Sympathicus
Die Adipositas-assoziierte Fettleber ist mit einer chronisch überaktiven Stimulation des Sympathicus assoziiert. Wenn im Tierversuch eine Denervierung der Leber durchgeführt wird (Abkoppelung vom Einfluss des Sympathicus), bildet sich eine diätetisch induzierte nicht-alkoholische Fettleber (NAFLD) zurück. Die günstigen Effekte betrafen auch die Aufnahme freier Fettsäuren und die Lipogenese. (4)J Physiol. 2019 Sep;597(17):4565-4580. DOI: 10.1113/JP277994.
Fettstoffwechselstörung
Eine Fettstoffwechselstörung kann Ursache einer Fettleber sein. Sie entsteht durch vermehrte Aufnahme von freien Fettsäuren und Lipoproteinen (LDL, Chylomikronen) in die Leber sowie durch eine verminderte Abgabe von VLDL.
Fruktose
Fruktose fördert die Bildung einer Fettleber über mehrere Mechanismen. (5)World J Gastroenterol. 2013 Feb 28;19(8):1166-72. DOI: 10.3748/wjg.v19.i8.1166. Ein bedeutender Mechanismus ist die Senkung des Sättigungsgefühls über Ghrelin.
→ Ghrelin
Alkohol
Alkohol erhöht den Fettgehalt der Leber. Er bedingt eine Dysbalance zwischen Fettsäureoxidation und Fettsäure- und Fettsynthese. Der Alkoholabbau führt im Hepatozyten zu einer Erhöhung von NADH und einer Erniedrigung von NAD (Erhöhung des NADH/NAD-Quotienten), damit zu einer Hemmung des Fettsäureabbaus (ß-Oxidation) und des Zitratzyklus und zu einer Förderung der Fettsäuresynthese. Bei chronischem Alkoholabusus kommt es auf diesen Wegen zu einer vermehrten Fettansammlung und Entzündung in der Leber.
→ Siehe unter alkoholische Fettleberhepatitis und Alkoholschaden der Leber.
Hypoxämie bei Rechtsherzinsuffizienz
Bei einer Hypoxämie kommt es läppchenzentral zu einem gestörten Fettabbau und damit dort zu einer (zentroazinären) Verfettung der Leberzellen (Hepatozyten).
Eiweißmangelernährung (Kwashiorkor)
Bei der Hunger-bedingten Leberverfettung liegt ursächlich ein Mangel an Apolipoproteinen vor, die aus Mangel an alimentärem Eiweiß nicht mehr synthetisiert werden können. So kommt es beim Hunger scheinbar paradoxerweise zur Fettleber. Paradebeispiel ist der Kwashiorkor in Hungergebieten der Welt.
Medikamente, Toxine
Medikamente und Toxine können zu gestörtem Lipidabbau und einer Störung der Apolipoproteinsynthese führen. In einigen Fällen kann die Verfettung feintropfig ausfallen (z. B. Reye-Syndrom). Manchmal ist die Steatosis hepatis dabei sonographisch schwer oder nicht erkennbar.
→ Leberschädigende Medikamenten
Klinischer Befund
Die typische und ausgeprägte Fettleber ist bei der körperlichen Untersuchung durch eine Lebervergrößerung auffällig; wegen einer oft dabei vorkommenden Adipositas, lässt sich die Leber jedoch nicht immer tasten. Klinisch fehlen Leberhautzeichen, wie sie bei einer Leberzirrhose vorkommen.
Diagnostik
Eine Fettleber lässt sich durch technische Untersuchungen wie die Ultraschalluntersuchung der Leber (Sonographie) wahrscheinlich machen und durch die Untersuchung einer Gewebeprobe (Histologie) sichern. Von Bedeutung ist es festzustellen, ob bereits Anzeichen einer Narbenbildung vorhanden sind; sie gehen einen Hinweis darauf, dass in der Leber eine Entzündung im Sinne einer Steatohepatitis abläuft.
Diagnostische Prädiktoren einer Vernarbung
Eine Reihe von klinischen, biologischen und Ultraschallparametern geben einen Hinweis darauf, dass bei einer Fettleber bereits eine fortgeschrittenen Narbenbildung (Fibrosierung der Leber) eingesetzt hat. Zu ihnen gehören ein erhöhter BMI, erhöhter Blutzucker, erniedrigtes Albumin, erniedrigte Thrombozytenzahl, erhöhter Pfortaderdurchmesser und ein erhöhter bipolarer Milzdurchmesser. (6)Diagnostics (Basel). 2022 Sep 2;12(9):2136. doi: 10.3390/diagnostics12092136
Ultraschalluntersuchung der Leber
Im Ultraschallbild der Leber findet man eine vergrößerte, verformbare Leber (die Verformbarkeit ist nicht immer sicher genug feststellbar) mit je nach Fettgehalt mehr oder weniger stark vermehrter Echogenität ohne Zeichen eines Pfortaderhochdrucks (portale Hypertension). Gelegentlich ist die Abgrenzung zur Leberzirrhose schwierig. Manchmal hilft bei der Deutung der Befunde das Vorliegen einer portalen Hypertension mit Milzvergrößerung (Splenomegalie), die bei einer Leberzirrhose häufig, bei einer Fettleber praktisch nicht vorkommt. Eine seltene perakute Fettleberhepatitis im Sinne eines Zieve-Syndroms kann jedoch ebenfalls eine portale Hypertension mit Splenomegalie bewirken und zu differenzialdiagnostischen Schwierigkeiten führen. Es existieren jedoch im Gegensatz zur Leberzirrhose keine Regeneratknoten, und der Gefäßverlauf in der Leber ist gestreckt und nicht unregelmäßig. Nach erfolgreicher Therapie des Zieve-Syndroms kann der Pfortaderhochdruck verschwinden.
Laparoskopie
Mit Hilfe der Bauchspiegelung (Laparoskopie) erkennt man die Fettleber an einer glatten, mit der Sonde eindrückbaren Oberfläche, bei der unter Sondendruck eine gelbliche Grundfarbe erscheint.
Histologie
Bei einer Fettleber findet man histologisch verschiedene Formen:
Feintropfige Fetteinlagerung
- bei Einnahme von Tetrazyklin und anderen Medikamenten,
- dem Reye-Syndrom und
- der Schwangerschaftsfettleber.
Grobtropfige Fetteinlagerung
- bei alkoholtoxischer Leberschädigung (dabei auch Mallory-Körper),
- beim Diabetes mellitus,
- bei der Hyperlipidämie.
Bei der Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) findet man anfangs eine feintropfige, später großtropfige Fetteinlagerung, die besonders zentrolobulär (nahe der blutabfürenden Zentralvene der Leberläppchen) lokalisiert ist.
Therapie
Die Behandlung der Fettleber berücksichtigt die zugrunde liegenden auslösenden Faktoren. Grundsätzlich sind anzuraten:
- strikte Alkoholkarenz,
- fettarme Kost,
- optimale Blutzuckereinstellung,
- Vermeidung hepatotoxischer Medikamente.
Medikamente, die einen erhöhten Blutfettspiegel senken (“Fettsenker“), können helfen, den Fettgehalt der Leber und damit die Progredienz zur NASH zu vermindern. Eine medikamentöse Rückführung einer Fettleber auf eine normale Leberhistologie ist jedoch nicht erfolgversprechend, solange sie nicht von einer Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten auf gesunde, fettarme Kost ohne zusätzlichen freien Zucker plus vermehrte körperliche Bewegung und Abstinenz von leberschädigenden Noxen, wie Alkohol, begleitet wird.
Prognose
Bei der Steatosis hepatis besteht die Chance einer Rückbildung. Wenn jedoch die Risikofaktoren fortbestehen, ist das Risiko des Fortschreitens zur Fettleberhepatitis mit Ausbildung einer Fibrosierung bis hin zur Zirrhose erhöht. Diese Entwicklung ist bei einer Alkoholschädigung der Leber häufig.
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Verweise
Fachinformationen
Informationen für Patienten
- Die Leber
- Grundlagen der Ernährung
- Ernährung bei Adipositas
- Ernährung bei Lebererkrankungen
- Diabetes – einfach erklärt
- Alkohol
Literatur