Bluthusten

Bluthusten bedeutet Aushusten von Blut, wobei der Begriff zumeist im Sinne einer großen Blutung verwendet wird. Es kann sich aber, je nach Sprachgebrauch, sowohl um Aushusten von reinem Blut als auch von Blut im Sputum handeln (blutiger Auswurf). Aushusten reinen Bluts (Hämoptoe) ist immer als ein lebensbedrohliches Symptom anzusehen. Wenn es sich nur um eine geringe Blutbeimengung zum Sputum handelt (Hämoptyse), kann dies Zeichen einer eher harmlosen, aber auch einer bedrohlichen Krankheit sein. In jedem Fall ist eine rasche Diagnostik erforderlich.

Hämoptysen

Blutig tingiertes Sputum findet sich gelegentlich bei einer heftigen akuten Bronchitis im Rahmen eines Infekts der oberen Atemwege; so kann es z. B. auch im Rahmen eines grippalen Infekts vorkommen. Es ist harmlos und verschwindet mit Ausheilung der Bronchitis. Bei älteren Menschen und Rauchern ist blutiges Sputum immer als Hinweis auf ein mögliches Bronchialkarzinom anzusehen. (Zu Hämoptysen siehe auch hier.)

Hämoptoe

Hämoptoe ist immer als ein schwerwiegendes Symptom anzusehen und ist potenziell lebensbedrohlich. Meist liegt eine arterielle Quelle vor, z. B. eine Arrosion eines Blutgefäßes durch einen Tumor oder eine Entzündung; früher war der Blutsturz aus einer Kaverne bei fortgeschrittener Tuberkulose eine häufige Ursache. Eine rasche, ausgiebige Diagnostik ist immer indiziert.

Therapeutisch kommt es darauf an, das Blut so abzuleiten, dass Atemfläche erhalten wird. Eine Aspiration in nicht betroffene Lungenabschnitte muss durch geschickte Lagerung und ggf. durch selektive Intubation vermieden werden. Es kann rasch zu einer Ateminsuffizienz kommen, die durch den Blutverlust und die dadurch eintretende Anämie rasch verstärkt wird.

Gelegentlich sind die anamnestischen Aussagen nicht eindeutig; und es ist schwierig zu unterscheiden, ob Hämoptoe vorgelegen hat oder primär Bluterbrechen mit sekundärer Aspiration.

Ursachen

Blut im Sputum als auch reines Bluthusten sollte an folgende Diagnosen denken lassen:

• Akute Bronchitis: heilt aus; bei Menschen mit erhöhtem Risiko für Lungenkrebs sollte dennoch eine entsprechende Diagnostik (Computertomographie, ggf. Bronchoskopie) erfolgen.
• Chronische Bronchitis mit Bronchiektasen: in den Aussackungen der Bronchien läuft ständig eine Entzündung ab, aus der es gering bluten kann. Das für Bronchiektasen typische morgendliche “maulvolle” Sputum enthält oft Blutschlieren.
• Bei einer Therapie mit Antikoagulanzien (Marcumar, Falithrom) kommen gelegentlich Blutschlieren im Sputum vor, besonders wenn eine chronische Bronchitis mit Husten vorliegt.
• Lungenembolie: meistens trifft das Bluthusten mit einer plötzlichen Atemnot zusammen. Unter dieser Hypothese wird geachtet auf folgende Symptome: Halsvenenstauung, Tachykardie, Hypotonie und Beinvenenthrombose oder Thrombophlebitis. Es sollte ein Herzecho erfolgen und das Blut auf eine Hyperkoagulabilität (erhöhte Gerinnbarkeit) hin untersucht werden. Mehr dazu siehe hier.
• Bronchialkarzinom: alle über 40 Jahre sollten bei Hämoptysen geröntgt werden.
• Mitralstenose: durch die Lungenstauung kann es zu Mikroblutungen in der Lunge kommen.
• Schwer verlaufende Pneumonie mit Nekrotisierung und Abszedierung: sie ist im CT gut zu erkennen und bedarf einer intensiven gezielten Antibiotikatherapie (ggf. zuvor Antibiogramm aus bronchoskopischer Lavage).
• Tuberkulose mit Kavernen: auch kleine Kavernen sind am besten im Computertomogramm erkennbar, meist auch der Drainagebronchus.
• Seltene Ursachen, z. B.:
  • Endometriose in den Bronchien: diese Ursache ist sehr selten; sie ist gekennzeichnet durch die zeitliche Koinzidenz mit der Regelblutung,
  • Teleangiektasien der Bronchialschleimhaut z. B. im Rahmen eines Morbus Osler,
  • Goodpasture-Syndrom,
  • Aspergillose der Lunge.
• Blutungen aus den oberen Atemwegen von Nase, Mund und Rachenraum sind immer wichtige Differenzialdiagnosen.
• Blutiger Reflux aus dem Magen kann in seltenen Fällen kann zu Bluthusten führen.

Diagnostik

Die Diagnostik von Bluthusten richtet sich nach Anamnese und klinischem Befund. Handelt es sich um Blutschlieren im Sputum, so startet sie mit der Abklärung des Mundes und des Nasenrachenraums (Anamnese: Nasenbluten?) Inspektion: Blutungsquelle in Mund und Rachenraum? Eine dort lokalisierte hämorrhagische Entzündung kann kleine Blutungen hervorrufen, die unbemerkt in die Luftröhre laufen und sich dort mit dem Schleim des Tracheobronchialsystems vermischen. Ein Aushusten dieses Schleims erscheint dann als blutig tingiertes Sputum und täuscht eine Herkunft aus dem Tracheobronchialsystem vor.

Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax ist überwiegend die erste technische Untersuchung bei Bluthusten. Sie ist alleine jedoch nicht immer ausreichend aussagekräftig; kleine Raumforderungen beispielsweise können übersehen werden, auch lassen sich Lungenembolien nicht immer erkennen. Am effektivsten werden die verschiedenen Differenzialdiagnosen (s. o.) durch Computertomographie und Bronchoskopie (ggf. mit Biopsie und Lavage) unterschieden.

Bei Unklarheit über die Herkunft des Bluts kann auch eine Untersuchung des Nasenrachenraums (HNO-Spiegelung) und eine Magenspiegelung notwendig werden.

Therapie

Behandlung einer Grundkrankheit

Liegt eine Grundkrankheit vor, so ist grundsätzlich an folgende Maßnahmen zu denken:

• bei einer Überdosierung von Antikoagulanzien wird eine Therapiepause eingelegt und ggf. ein Antidot verabreicht;
• bei einer chronische Bronchitis kommen ggf. Antibiotika in Betracht (siehe hier);
• bei einer Lungenembolie wird man sich den Einsatz von Antikoagulanzien überlegen müssen, denn sie können die Lungenblutung verstärken; hier kommt ein Cava-Schirm in Betracht (siehe hier);
• bei einem Goodpasture-Syndrom kommen Immunsuppressiva infrage (siehe hier).

Direkte Blutstillung

Folgende Therapieoptionen kommen zur direkten Blutstillung in Betracht:

• Bronchoskopie (Spiegelung der Atemwege) mit der Möglichkeit lokaler Blutstillungsmaßnahmen. Zu den Möglichkeiten gehören lokale Eiswasserspülungen, gefäßverengende Medikamente, Ballontamponade und die Laserverschorfung.
• Selektive Embolisation des betroffenen pulmonalen Segments: sie wird bei einer großen Blutung als Erstmaßnahme meist bevorzugt und hat eine hohe Erfolgsrate.
• Die Lungenteilresektion: sie kommt bei Operabilität (nach Berücksichtigung des körperlichen Zustands und der lokalen Verhältnisse) in Betracht, wenn die nicht-operativen Maßnahmen versagen oder aussichtslos erscheinen.
• Tranexansäure (hemmt die Fibrinolyse) wurde bei diffuser mukosaler Blutung (1)Respir Med. 2009 Aug;103(8):1196-200. doi: 10.1016/j.rmed.2009.02.004. Epub 2009 Feb 28. PMID: … Continue reading (2)Int J Emerg Med. 2020 Aug 20;13(1):45. doi: 10.1186/s12245-020-00304-x. PMID: 32819268; PMCID: … Continue reading (3)Crit Care Explor. 2020 Jan 29;2(1):e0075. doi: 10.1097/CCE.0000000000000075. PMID: 32166295; PMCID: … Continue reading und auch bei diffuser, nicht arterieller Tumorblutung erfolgreich eingesetzt (4)Medicine (Baltimore). 2020 May;99(20):e20284. doi: 10.1097/MD.0000000000020284. PMID: 32443373; … Continue reading