Therapie der Colitis ulcerosa

Die Behandlung erfolgt bei ausgedehnter Colitis systemisch (parenteral oder mit Tabletten), bei ausschließlichem Befall des distalen Kolons dagegen meist topisch (lokal durch Suppositorien, Schäume oder Klysmen).

Topische vs. systemische Medikation

Die topische Applikation hat bei der distalen und der Linkskolitis ihren festen Platz, kann aber auch bei der Pankolitis (gesamtes Kolon betroffen) eine zusätzlich positive Wirkung entfalten (zur Anatomie des Dickdarms siehe hier). Erst wenn bei einer Pankolitis Einläufe (Klysmen) gehalten werden können, was in den Anfangsstadien einer hoch floriden Entzündung meist noch nicht gegeben ist, ist es sinnvoll, linkskolisch wirkende topische Medikamente zu applizieren. Sie bessern schneller als im übrigen Kolon dort lokal die Schleimhaut und reduzieren so den Stuhldrang, beschleunigen das Erreichen einer Kontinenz und fördern die “Sozialfähigkeit”.

Als systemische Therapie kommen bei leichten Verläufen weiterhin die bewährten Medikamente (Kortikoide und Azathioprin) in Betracht, häufig jedoch auch schon Biologika (wie TNF-alpha-Blocker).

Bei schwerer Symptomatik gehören heute TNF-alpha-Blocker (wie Infliximab, Adalimumab) bereits initial zur Standardtherapie.

Kontrolle des Therapieerfolgs

Der Erfolg der Therapie wird über die Stuhlanamnese, Laborwerte (Entzündungsparameter, Blutbild), sonographisch und endoskopisch kontrolliert, wobei eine endoskopische Kontrolle bei gut auswertbarer Darmsonographie bei weitem nicht mehr so häufig erforderlich ist wie früher. Die Häufigkeit der Kontrolluntersuchungen hängt von der Floridität der Entzündung ab. Anfänglich kann bei ambulanter Betreuung eine wöchentlich oder 14-tägige anamnestische Überprüfung sinnvoll sein. Später wachsen die Abstände evtl. auf monatliche oder vierteljährliche Kontrollen, bei Erreichen einer Remission ggf. auf halbjährlich. Eine sonographische Kontrolle des Darms ist bei deutlicher Verbesserung oder Verschlechterung angezeigt, ansonsten in 1-3-monatigen Abständen. Eine endoskopische Kontrolle ist ggf. bei deutlicher Verschlechterung indiziert oder bei Erreichen einer klinischen Symptomfreiheit. In diesem Fall muss entschieden werden, ob auch eine histologische Remission erreicht worden ist. Wenn dies nicht der Fall ist, muss erwogen werden, ob sie noch erreicht und die Therapie entsprechen intensiv fortgeführt werden soll.

Selbstmedikation

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Erkrankung, die immer wieder zu neuen Schüben (Relapsen) neigt. Meist lernen die Betroffenen die Bedeutung ihrer Symptome bereits in den Anfangsstadien richtig zu bewerten. Und sie können ihr Ansprechen auf Medikamente bald richtig einschätzen. Der betreuende Arzt kann ihnen daher häufig in gewissen Grenzen eine Selbsttherapie ermöglichen (z. B. eine Erhöhung der Prednisolondosis über wenige Tage) (7)Clin Exp Gastroenterol. 2016 Aug 23;9:259-67. Dabei sollte die Medikation dokumentiert und beim nächsten Arztbesuch vorgelegt werden. So sind meist Reisen, die sonst schwierig zu planen sind, gut überbrückbar.

Ziel der Therapie

Früher wurde als Ziel der Behandlung eine klinische Remission (Symptomfreiheit) gesetzt. Inzwischen wird zunehmend klarer, dass wahrscheinlich eine endoskopische und histologische Heilung der Schleimhaut die beste Voraussetzung für eine möglichst lange Remission bietet. (8)Inflamm Bowel Dis. 2010 Feb;16(2):338-46 Dafür werden die Begriffe „Mukosaheilung“ und „tiefe Remission“ (“mucosal healing” and “deep remission“) verwendet. (9)World J Gastroenterol. 2013 Nov 21;19(43):7552-60 Die Behandlung sollte daher intensiv und lange genug erfolgen und sorgfältig kontrolliert werden.

Standardtherapeutika

In der Regel wird die leichte bis mittelschwere Colitis ulcerosa mit Mesalazin und einer Kombination von Prednisolon und Azathioprin behandelt. Im akuten Schub sind häufig Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin und Metronidazol) nützlich. Bei Nichtansprechen oder erheblichen Unverträglichkeitsreaktionen werden heute oft Biologika (Antikörper gegen Entzündungsmediatoren) verwendet, sofern die Voraussetzungen (s. u.) gegeben sind.

Mesalazin

Mesalazin (5-ASA, 5-Aminosalizylsäure) wird meist als Basismedikation bei aktiver Colitis ulcerosa eingesetzt (im aktiven Schub bis zu 4×1 g/d). Es ist in der Schwangerschaft offenbar sicher. Es wirkt bei der Proktitis ulcerosa als Supp. remissionserhaltend (1g, 3x pro Woche). Mesalazin-Einläufe wirken möglicherweise gleich gut wie topische Glukokortikoide (Indikation: Linkskolitis).
→ Zu Mesalazin siehe hier.

Glukokortikoide

Glukokortikoide, wie z.B. Prednisolon) können die Entzündungsreaktion rasch zurückdrängen und haben daher einen festen Platz bei der Behandlung des akuten Schubs. Sie haben aber auch in wenigen Fällen erhebliche akute und in fast allen Fällen dauerhafte Nebenwirkungen, die ihren Einsatz begrenzen.

Bei einer Kolitis im linken Kolon können topische Kortikoide (als Schaum oder Einlauf) nutzen und eine systemische Gabe überflüssig machen. Einläufe (nach Darmentleerung durch Stuhlgang) erreichen etwa die linke Flexur. Ein für lokale Anwendungen besonders geeignetes Kortikoid ist Budesonid, das zwar in die Blutbahn gelangt, von der Leber aber weitgehend aus dem Kreislauf entfernt wird und kaum systemische Nebenwirkungen hervorruft.

→ Zu Glukokortikoiden siehe hier.

Azathioprin

Azathioprin wird zur Einsparung von Glukokortikoiden verwendet und ist auch bei steroiderfraktärem Verlauf oder häufigen Rezidiven Erfolg versprechend. Es wird auch von Kindern gut toleriert (auf Transaminasen achten). Die Rezidivrate sinkt. Die volle Wirksamkeit beginnt erst nach 6-16 Wochen.

→ Zu Azathioprin siehe hier.

Cyclosporin

Cyclosporin ist ein Medikament, das Abstoßungsreaktionen und Entzündungsreaktionen wirkungsvoll unterdrückt. Es gilt als „Notfallmedikament“ zur Behandlung hoch florider Colitisschübe, wenn Kortison und Azathioprin versagen. Es ist etwa gleich wirksam wie Infliximab. (10)Int J Colorectal Dis. 2013 Mar;28(3):287-93

→ Zu Cyclosporin siehe hier.

Antibiotika

Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine routinemäßige Antibiotikatherapie die Rate an Remissionen nicht erhöht. Allerdings zeigt eine Metaanalyse doch eine 2,17-fach erhöhte Wirksamkeit von Antibiotika im Vergleich zu Placebo. (11)Exp Ther Med. 2012 Dec;4(6):1051-1056

Zur Behandlung eines schweren akuten Schubs einer Colitis ulcerosa gehören Antibiotika jedoch hinzu (12)Dig Dis. 2012 Feb;13(2):65-8, z. B. 2×500 mg Ciprofloxacin, oft kombiniert mit 2(-3) x 400 mg Metronidazol.

In einer Studie wurde festgestellt, dass eine Langzeitbehandlung mit Ciprofloxacin über 6 Monate die Relapsrate senkt (21% Relapse vs. 44%). (13)Gastroenterology. 1998 Nov; 115(5):1072-8

→ Zu Antibiotika siehe hier.

Biologika

TNF-alpha-Blocker: Bei schwerem, steroidrefraktärem Verlauf der Colitis ulcerosa kommen Biologika, insbesondere TNF-alpha-Blocker, wie Infliximab (Infusionen) oder Adalimumab (subkutane Injektionen), zur Induktion und Erhaltung einer Remission in Frage. Allerdings ist das Risiko opportunistischer Infektionen, wie das einer Tuberkulose, unter der Therapie zu beachten. (14)J Med Cases. 2021 Sep;12(9):343-346. doi: 10.14740/jmc3723. Bei Unsicherheit bezüglich einer früheren Infektion wird oft auf eine INH-Prophylaxe zurückgegriffen. (15)Clin Respir J. 2018 Apr;12(4):1668-1675. doi: 10.1111/crj.12726

Interleukin-Hemmer:

• Ustekinumab und Vedolizumab sind Medikamente, welche die Interleukin-12/13-Achse hemmen. (16)Scand J Gastroenterol. 2022 Dec;57(12):1454-1462. DOI: 10.1080/00365521.2022.2095668 Allerdings sollten die Indikationseinschränkungen beachtet werden (s. u.); beispielsweise sollte eine abgekapselte oder schwelende Tuberkulose weitgehend ausgeschlossen sein. Eine retrospektive Studie in Korea besagt, dass das Risiko einer Tuberkulose für beide Substanzen als gering betrachtet wird. (17)J Korean Med Sci. 2022 Apr 11;37(14):e107. doi: 10.3346/jkms.2022.37.e107
• Mirikizumab: Die mittelschwere bis schwere Colitis ulcerosa reagiert günstig auf Mirikizumab, ein Antikörper gegen Interleukin-23. Er bewirkt bei subkutaner Injektion alle 4 Wochen eine Remission innerhalb von 12 Wochen bei 24,2% der Probanden (vs. 13,3% unter Placebo) und innerhalb von 40 Wochen bei 49,9% (vs. 25,1%). Während der Behandlung ist das Risiko für opportunistische Infektionen 15/1281) und Darmkrebs (8/1281) zu beachten. (18)N Engl J Med. 2023 Jun 29;388(26):2444-2455. doi: 10.1056/NEJMoa2207940

→ Zur Therapie der Colitis mit Biologika siehe hier.

Weitere Therapiemöglichkeiten

Tacrolimus

Tacrolimus vermag die Aktivität der Colitis ulcerosa bei steroidrefraktärem Verlauf zu verbessern; allerdings sind Langzeitbeobachtungen nur beschränkt vorhanden. (19)Aliment Pharmacol Ther. 2013 Jan;37(1):129-36

→ Zu Tacrolismus.

Transdermales Nikotin

Nikotin wirkt antientzündlich. Entsprechend vermögen Nikotinpflaster die entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa (im Gegensatz zum Morbus Crohn) zu senken; allerdings hat Nikotin Nebenwirkungen, die seine Anwendung einschränken. Da die antientzündliche Wirkung über spezielle Rezeptoren (?7nAChR) auf Immunzellen vermittelt wird, werden selektive Agonisten gesucht, die eine therapeutische Option darstellen können. (20)J Transl Med. 2011 Aug 2;9:129. doi: 10.1186/1479-5876-9-129

Plantago-ovata-Samen

Plantago-ovata-Samen (indische Flohsamenschalen), gehört zu den Ballaststoffen. Er scheint zur Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa ähnlich wirksam zu sein wie Mesalazin. Bewirkt wird dies durch die Bildung von kurzkettiger Fettsäuren wie Azetat, Propionat und Butyrat durch Kolonbakterien, welche eine wesentliche Energiequelle für die Epithelzellen der Kolonschleimhaut darstellen. (21)Am J Gastroenterol. 1999 Feb;94(2):427-33

Butyrat-Klysmen

Butyrat-Klysmen wirken bei der distalen Proktokolitis ulcerosa günstig. Sie können auch bei einer größeren Ausdehnung der Colitis sinnvoll sein, wenn es um eine rasche Besserung der Diarrhö geht. Butyrat-Klysmen sind auch zur Therapie einer Pouchitis (Entzündung eines operativ aus einer Dünndarmschlinge gebildeten künstlichen Mastdarms als Kontinenzorgan nach totaler Kolektomie) geeignet.

Ursodesoxycholsäure

Ursodesoxycholsäure reduziert das Risiko von Colitis-ulcerosa-Patienten, ein Kolonkarzinom zu bekommen, signifikant. (22)Gastroenterology 2003; 124: 889-893

→ Zur Ursodesoxycholsäure siehe hier.

Dehydroepiandrosteron

Dehydroepiandrosteron ist ein Steroidhormon, dessen Konzentration in Patienten mit chronisch entzündlichen Darmkrankheiten erniedrigt ist. In einer Studie verbesserte seine Zufuhr den Aktivitätsindex sowohl der Colitis ulcerosa als auch des Morbus Crohn deutlich. (23)Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 409-414 Größere Studien fehlen.

Curcumin

Curcumin verhindert oder verbessert die Entzündungsaktivität der Colitis ulcerosa und beugt neuen Schüben vor, wie eine Zusammenstellung der bisherigen Beobachtungen ergibt. Wegen der günstigen Untersuchungsergebnisse werden Studien dazu gefordert. (24)Food Funct. 2012 Nov;3(11):1109-17 Curcuma-Inhaltsstoffe vermindern die Aktivität der TNF-Signalwege. (25)Evid Based Complement Alternat Med. 2021 Jun 16;2021:6629761. DOI: 10.1155/2021/6629761. Auch andere Pflanzenprodukte vermögen die Aktivität chronsich entzündlicher Darmkrankheiten zu reduzieren. (26)Front Nutr. 2021 Dec 9;8:733433. DOI: 10.3389/fnut.2021.733433

Lecithin

Lecithin ist nicht nur ein wesentlicher Bestandteil der Schleimhaut des Darms, sondern auch des Mukus. Bei der Colitis ulcerosa ist der Lecithingehalt des Schleims unabhängig von der Entzündungsaktivität der Schleimhaut um ca. 70% verringert. Untersuchungen zeigen, dass eine Zufuhr von Lecithin den Mangel auszugleichen und die entzündliche Aktivität eines Schubs der Colitis ulcerosa zu vermindern vermag. Studien sollen dies belegen. (27)Dig Dis. 2013;31(3-4):388-90

Probiotika

E.coli-Stamm Nissle 1917 (Mutaflor) wirkt als Probiotikum in der Dosis von 200 mg/d ähnlich wie Mesalazin remissionserhaltend. (28)Gut. 2004 Nov;53(11):1617-23 (29)Rembacken B.J. et al. Lancet 1999; 354: 635-639 Er wirkt über Elafin, welches bei Mäusen eine Dysbiose korrigiert, die Konzentration von Butyrat und Valeriat erhöht und eine Darmentzündung unterdrückt. (30)Front Microbiol. 2022 May 6;13:819336. DOI: 10.3389/fmicb.2022.819336.

Der Cocktail VSL#3 aus 8 verschiedenen Bakterien-Stämmen (bestimmten Lactobazillen, Bifidobakterien und Streptokokken) vermindert die entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa und erhöht die Remissionsrate im Vergleich zu Kontrollen signifikant; er ist etwa gleich wirksam in der Aufrechterhaltung der Remission wie Mesalazin. (31)Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Inflamm Bowel Dis. 2013 Nov 25. [Epub ahead of print]

Diät als therapeutische Grundlage: Der Ernährungstherapie chronisch entzündlicher Darmkrankheiten wird zunehmend Beachtung geschenkt (32)World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1045-66. Einer der Gründe der weltweiten Zunahme der chronisch entzündlichen Darmkrankheiten scheint die zunehmende “Verwestlichung” der Kost zu sein.

Ein erhöhter Anteil an Zucker und Stärke (33)J Crohns Colitis. 2014 Jul; 8(7):607-16 (34)J Crohns Colitis. 2014 Jul; 8(7):607-16 sowie Kuhmilch (35)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Jun;56(6):649-51 und auch tierisches Fett (36)Gut. 1997 Jun; 40(6):754-60 erhöhen das Erkrankungsrisiko.

Diätetische Maßnahmen sollen helfen, entzündlichen Schüben der Colitis ulcerosa und einer Verschlechterung der Aktivität vorzubeugen. Demnach sollte die Kost

• möglichst variabel,
• fettarm,
• reich an Olivenöl und mittelkettigen Triglyceriden, wahrscheinlich auch an Omega-3-Fettsäuren und
• reich an verdaubaren Faserstoffen sein. (37)World J Gastroenterol. 2012 Aug 7;18(29):3814-22 Protektiv wirkten laut Studien ein erhöhter Verbrauch an Vollkornbrot, Gemüse und Ballaststoffen (38)J Crohns Colitis. 2013 Feb;7(1):79-88 (39)Gastroenterology. 2013 Nov; 145(5):970-7.

Eine exklusive enterale Diät (in einer Studie wurde Modulen IBD® verwendet) führte im Vergleich zu Kortikosteroiden zu einer wirksameren und länger anhaltenden Remission (Mukosaheilung) als Kortikosteroide. Die Darmmikrobiota zeigten im Vergleich zur Steroid-induzierten Remission durch die Diät eine Erhöhung des Anteils an Ruminococcus-Bakterien. (40)J Crohns Colitis. 2019 Jul 25;13(7):846-855. DOI: 10.1093/ecco-jcc/jjy207.

→ Zu Probiotika siehe hier.

Therapie des akuten Schubs

Die medikamentöse Behandlung des akuten Schubs basiert bei leichter Ausprägung in der Regel auf 5-ASA (5-Aminosalizylsäure, Mesalazin) und Glukokortikoiden, die systemisch oder/und lokal verabreicht werden. Statt 5-ASA kann bei Gelenkbeschwerden (extraintestinale Manifestation) auch Sulfasalazin (Azulfidine) gegeben werden, das aber wegen seiner Nebenwirkungen nur noch selten verwendet wird.

Bei mittelschwerem und schwerem Verlauf werden Kortisonpräparate gleich zusammen mit Azathioprin begonnen, da seine Wirkung verzögert einsetzt. Es soll Kortison, das in absteigender Dosierung verabreicht wird, einsparen helfen. Es wird meistens auch gleich TNF-alpha-Antikörper gestartet. Bei Versagen der Therapie kommen Ustekinumab, Verdolizumab und Tofacitinib infrage (siehe Kästchen oben). Eine Studie zeigt, dass mehr als die Hälfte der dieser Fälle 2 Jahre nach Beginn der Behandlung weiterbehandelt wurden. (41)Crohns Colitis 360. 2021 Jul 13;3(4):otab049. DOI: 10.1093/crocol/otab049 In einer Analyse von Studiendaten eines Zentrums schnitt Vedolizumab bezüglich Abbruchquote und Überleben am besten ab. (42)Dig Dis Sci. 2023 Jan;68(1):223-232. DOI: 10.1007/s10620-022-07472-1 Bei schweren Schüben können initial zusätzlich Antibiotika sinnvoll sein (s. u.).

Distale Entzündungen (bis zur linken Flexur) sprechen meist auf eine lokale Therapie (Suppositorien, Schäume, Einläufe) mit Kortikoiden (Beclomethason, Dexamethason, Budesonid) und Mesalazin an. Geht die Entzündung über die linke Flexur hinaus oder ist sie sehr ausgeprägt, wird eine systemische Therapie unumgänglich.

Granulozytenapherese: sie kann in sehr schweren Fällen zu einer Verbesserung führen. (43)World J Gastroenterol. 2006 Dec 21;12(47):7568-77 Auch Kinder können davon profitieren. (44)J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Nov;43(5):592-6

Kolektomie: die chirurgische Entfernung des Dickdarms ist in schweren Fällen (z. B. beim toxischen Megakolon oder einer nicht therapierbaren diffusen Schleimhautblutung) nach wie vor lebensrettend.

Die Proctitis ulcerosa (Entzündung lediglich des Enddarms) wird primär lokal behandelt; Butyrat-Klysmen spielen neben Mesalazin-Klysmen eine günstige Rolle (siehe hier). Sie bedarf selten einer systemischen Behandlung (durch Tabletten oder Injektionen).

Therapierefraktäre Colitis ulcerosa

Bei schwerem, steroidrefraktärem Verlauf (Unwirksamkeit der Kortisonpräparate) der Colitis ulcerosa kommen Cyclosporin, Infliximab und Adalimumab zur Verbesserung der Symptomatik und Induktion einer Remission (Krankheitsinaktivität) in Frage. Wenn eines dieser Medikamente versagt, besteht eine etwa 30-prozentige Chance, dass das andere wirkt. Die Remissionsdauer, die dann mit den TNF-alpha-Hemmern, wie Infliximab, erreicht werden kann, beträgt im Mittel etwa 10 Monate, mit Cyclosporin etwa 28 Monate.

Bei einem schweren Colitis-Schub können Steroide + Azathioprin und auch TNF-alpha-Hemmer unzureichend wirksam sein. In diesen Fällen können folgende Maßnahmen zum Erfolg führen:

Antibiotika

Wenn unter Prednisolon und Azathioprin keine anhaltende Remission zustande kommt, oder wenn eine sehr schwere Exacerbation vorliegt, können Antibiotika hilfreich sein, die Dysbiose, in der auch pathogene Keime eine Rolle spielen, zu bekämpfen. Vielfach bringt eine anfängliche Antibiose (z. B. mit Ciprofloxacin + Metronidazol) einen Anfangserfolg, auf dem die Behandlung mit Steroiden + Azathioprin oder TNF-alpha-Hemmern besser wirksam werden  können.

Therapie einer CMV-Infektion

Wenn die steroidbasierte Behandlung nicht ausreicht, die TNF-alpha-Antikörper keinen Erfolg aufweisen und zudem Antibiotika nicht anschlagen, muss an eine Infektion gedacht werden, die nicht von der Antibiose erfasst wird. Von besonderer Bedeutung ist eine CMV-Infektion. Ihr Nachweis kann durch Bestimmung des pp65 Antigens und die CMV-PCR erfolgen. Eulenaugenzellen in der Gewebeprobe (Bioptat) sprechen ebenfalls dafür; die CMV-PCR im histologischen Schnitt ist positiv. Liegt eine CMV-Infektion vor, ist eine antivirale Therapie indiziert (siehe hier). Ist sie nicht nachweisbar und sprechen auch sonst keine Argumente dagegen, kommen ein Anti-TNF-alpha-Präparat wie Infliximab oder Adalimumab oder eine Stuhltransplantation (s. u.) in Frage.

→ Mehr zur Behandlung der mittelschweren und schweren therapierefraktären Colitis ulcerosa bei Cytomegalie-Infektion siehe hier.

Tofacitinib

Als medikamentöse Reservetherapie kommt der Januskinase-Hemmer Tofacitinib (Hemmer von JAK-1 und -3) infrage. Laut einer neuen Studie bei Patienten mit (trotz intensiver vorausgegangener Behandlung) weiterbestehender mittelschwerer und schwerer Colitis ulcerosa war Tofacitinib in einigen Fällen erfolgreich. Es führte bei etwa 18% der Patienten innerhalb von 8 Wochen zu einer Remission (Besserung). Die Langzeittherapie über 52 Wochen derjenigen, die auf eine Induktionstherapie ansprachen, führte (unter 10 mg, 2x täglich) bei 40% dazu, dass die Remission anhielt (vs. 11% unter Placebo). Die Behandlung war mit einer Erhöhung des Risikos für Infektionen (u. a. Herpes zoster) und Hautkrebs verbunden (45)N Engl J Med 2017; 376:1723-1736 DOI: 10.1056/NEJMoa1606910.

Inzwischen wurde gezeigt, dass Tofacitinib in der Praxis („real world“) und nicht nur unter Studienbedingungen wirksam war: 69% der therapieresistenten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer chronisch entzündlicher Darmkrankheit besserten sich. Nach einem Behandlungsjahr waren immerhin noch 27% in Remission und ohne Steroide geblieben. (46)Dig Dis Sci. 2019 Feb 7. doi: 10.1007/s10620-019-05492-y.

→ Zu Tofacitinib siehe hier.

Upadacitinib

Orales Upadacitinib (ein selektiver Januskinase-1-Inhibitor, JAK-1-Inhibitor) bietet eine Option bei mittelschwerem und schwerem Verlauf. Eine Phase-3-Studie zeigte: Nach einer 8-wöchigen Induktionstherapie mit 45 mg/d folgte bei Ansprechen eine Erhaltungstherapie mit 15 mg/d oder30 mg/d. Unter 45 mg/d heilen bereits 26% und 34% in den Studien ab (Remission; vs. 5% und 4% unter Placebo). Unter der Erhaltungstherapie heilten 42% und 52% ab (vs. 12% unter Placebo). Nebenwirkungen waren alle tolerabel: Entzündung im Nasenrachenraum (Nasopharyngitis, 5%), Muskelenzymerhöhung (CK, 4%), Akne (7%). (47)The Lancet Volume 399, ISSUE 10341, P2113-2128, June 04, 2022 … Continue reading

Stuhltransplantation

Bei Versagen auch einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern scheint die Stuhltransplantation eine Erfolg versprechende Option darstellen zu können (48)Gastroenterol Hepatol (N Y). 2016 Jun; 12(6):374-9 (s. o.). Sie hat zum Ziel, die Darmflora, die bei hoher Floridität der Schleimhautentzündung und durchfälligem Stuhl erheblich verändert ist und pathogene Keimgemische enthält, positiv zu beeinflussen.

In einer Studie an 85 Patienten mit einem Mayo-Score von 4-10 bewirkte eine koloskopisch eingebrachte Bakterienaufschwemmung bei 11 von 41 (versus 3 von 40 der Placebo-Vergleichsgruppe) eine solche Besserung, dass nach 8 Wochen auf Kortisonpräparate (Steroide) verzichtet werden konnte. Die meisten der Nebenwirkungen (insgesamt 32 von 41) betrafen vorübergehende Bauchbeschwerden, die allerdings in der Vergleichsgruppe in 33 von 40 ebenfalls vorkamen (49)Lancet. 2017 Mar 25;389(10075):1218-1228.

→ Zur Stuhltransplantation siehe hier.

Darmresektion

Eine Kolonresektion (totale oder partielle Kolektomie) ist heute nur noch selten indiziert. Sie kann erforderlich werden in folgenden Situationen:

• beim toxischen Megakolon,
• beim Kolonkarzinom oder zu seiner Prophylaxe bei langer Laufzeit der Colitis und schweren Dysplasien in der Histologie,
• bei einer nicht beherrschbaren Blutung
• bei anhaltender Symptomatik mit gravierender Einschränkung der Lebensqualität.

In der Regel wird das gesamte Kolon entfernt. Es verbleibt manchmal ein kleines Rektumstück, um Kontinenz zu ermöglichen. Dies geht jedoch nur, wenn das Rektum nicht oder kaum mitbefallen ist und sich gut durch steroidhaltige Klysmen behandeln lässt. Ansonsten wird, wenn der innere Ansatz zum Analkanal erhalten werden kann, ein Ileum-Pouch angelegt oder ein Anus praeter (zweiter Darmausgang am Dünndarmende auf der Bauchdecke) konstruiert.

Therapie zur Remissionserhaltung

Basismedikament der Behandlung zur Remissionserhaltung ist Mesalazin. In Einzelfällen kann eine Umstimmung der Kolonflora zur Remissionserhaltung beitragen. Dies wurde insbesondere für E. coli Nissle 1917 nachgewiesen. (50)Ann N Y Acad Sci. 2006 Aug;1072:339-50 Die Coli-Behandlung kann auch einer Pouchitis vorbeugen.

Cave: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können ein Wiederaufflammen (Exacerbation) der Colitis hervorrufen.

Therapie in der Schwangerschaft

Standardtherapie: In einer Britischen Studie wurde untersucht, ob die Medikation von 5-Aminosalicylaten (5-ASA), Azathioprin bzw. 6-Mercaptopurin und Kortikosteroiden während der ersten 3 Schwangerschaftsmonate zur einer Häufung von Geburtsfehlern führt. Bei 1703 Kindern von Müttern mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (IBD) fand sich eine Fehlbildungsrate von 2,7%, was praktisch identisch ist mit der Rate von 2,8% bei 384811 Kindern von Müttern ohne IBD. Verglichen mit Müttern, die ebenfalls an Colitis ulcerosa erkrankt waren, aber solche Medikamente nicht bekamen, hat sich eine signifikante Erhöhung der Fehlbildungsrate nicht gezeigt, speziell auch nicht für Herz-, Hüft- und Genitalanomalien. Es wird daher geraten, dass Patientinnen eine adäquate Behandlung vor und während einer Schwangerschaft erhalten sollten. (51)Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):76-84

Biologika: Biologika, speziell TNF-alpha-Blocker spielen eine zunehmende Rolle in der Therapie der Colitis ulcerosa auch bei Schwangeren. In einer Zusammenstellung von Studien bezüglich der Sicherheit von TNF-alpha-Blockern (wie Infliximab und Adalimumab) ergab sich kein Hinweis auf eine negative Beeinflussung der Schwangerschaft oder der kindlichen Entwicklung: Die Rate an Spontanaborten oder kindlichen Fehlbildungen war nicht erhöht; auch kam es nicht zu einer erhöhten Risiko kindlicher Infektionen im ersten Lebensjahr. (52)BMC Med. 2013 Jul 31;11:174. doi: 10.1186/1741-7015-11-174.

Phytopharmaka

Pflanzliche Polyphenole haben möglicherweise eine positive Wirkung auf chronisch entzündliche Darmkrankheiten. (53)Mol Nutr Food Res. 2019 Dec;63(23):e1900638. DOI: 10.1002/mnfr.201900638 Ein wichtiger Wirkmechanismus dafür scheint ihr günstiger Einfluss auf die Darm-Mikrobiota  und die Dichtigkeit der Darmepithelien zu sein. (54)Food Funct. 2020 Jan 29;11(1):45-65. DOI: 10.1039/c9fo01634a. (55)Food Res Int. 2018 Nov;113:277-287. doi: 10.1016/j.foodres.2018.07.019. (56)Front Immunol. 2021 Jul 2;12:671150. DOI: 10.3389/fimmu.2021.671150.

Berberin soll diese Eigenschaften ebenfalls aufweisen. An Nanopartikel gekoppelt senkte es bei einer experimentellen Kolitis die Entzündungsmediatoren (wie Interleukin-6. IL-6) und beeinflusste die Darm-Mikrobiota (Zusammensetzung der Bakterienarten im Darm) günstig. Berberin-geladene Nanopartikel können einen neuen Therapieansatz darstellen. (57)Front Pharmacol. 2021 Apr 20;12:644387. DOI: 10.3389/fphar.2021.644387.

→ Zu Phytopharmaka siehe hier.

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Verweise

• Colitis ulcerosa
  • Colitis ulcerosa – Diagnostik
  • Colitis ulcerosa – Therapie mit Biologika
    • Infliximab
    • Adalimumab
    • Golimumab
  • Colitis ulcerosa und CMV-Infektion

Patienteninfos

• Colitis ulcerosa – einfach erklärt
• Morbus Crohn – einfach erklärt
• Der Dickdarm