Schlaganfall – einfach erklärt

Gehirn Schema
Gehirn (Schema)
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Zusammengefasst

Ein Schlaganfall (Hirninfarkt, Apoplex) ist eine plötzlich eintretende, dramatische Funktionsstörung des Gehirns. Ursache ist meistens ein Gefäßverschluss (ischämischer Insult, ischämischer Hirninfarkt), seltener eine Blutung (roter Hirninfarkt). Je nach betroffenem Bezirk können die Funktionsausfälle des Gehirns sehr unterschiedlich ausfallen. Sie reichen von einer nur minimalen Störung des Gefühls oder der Motorik bis hin zu einer unvollständigen oder vollständigen Lähmung von Körperregionen (z. B. Sprachlähmung, Armlähmung, Halbseitenlähmung) oder gar einer Bewusstlosigkeit (Coma apoplecticum). Vom Zeitpunkt der Diagnostik und des therapeutischen Eingreifens hängt die weitere Entwicklung (Prognose) entscheidend ab. Die Abläufe sind am schnellsten und sichersten in eine „Stroke-Unit“ gewährleistet.

Entstehung und Entwicklung

Der Schlaganfall (Hirninfarkt) entsteht in ca. 80 % durch einen Verschluss eines Blutgefäßes. Je größer das verschlossene Gefäß ist, desto größer ist der Hirnbezirk, der zugrunde geht. Ursache ist meist ein Blutgerinnsel (Koagel), welches sich von einer arteriosklerotisch geschädigten Wand einer Arterie oder von der Herzwand abgelöst und in das Gehirn gelangt ist. Es können aber auch kleinste Blutgefäße im Gehirn selbst so verengt sein, dass sie ungenügend Blut hindurchlassen. Sie führen nur zu kleinen aber oft vielen (multiplen) Ausfällen und im Computertomogramm erkennbaren lakunären Infarkten. Häufig sind sie durch einen Bluthochdruck (Hypertonie) bedingt.

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Der Anfangsverlauf kann sehr unterschiedlich sein. Vorbote kann eine kurze, vorübergehende Lähmungserscheinung (Transitorisch-ischämische Attacke, TIA) sein. Es kann ein plötzlicher Gehirnschlag eintreten, der den Menschen zu Boden fallen lässt („Schlag“). Aber auch ein allmählicher Beginn ist möglich, bei dem sich die Symptome allmählich steigern, beginnend mit unerklärlicher innerer Unruhe und erst langsam zunehmenden Lähmungserscheinungen, bis sich innerhalb einiger Stunden ein großer Schlaganfall mit Bewusstlosigkeit entwickelt.

In ca. 20 % handelt es sich beim Hirninfarkt um eine Blutung im Gehirn. Sie wird durch Blutdruckspitzen gefördert und tritt besonders bei Menschen auf, deren Blutgerinnungssystem durch Medikamente (Antikoagulanzien) gehemmt wird.

→ Das Gehirn
→ Transitorisch ischämische Attacke (TIA)
→ Schlaganfall (Fachinfos)

Erhöhtes Schlaganfallrisiko

Die Schlaganfallgefährdung steigt mit zunehmendem Alter. Das Risiko von Menschen, einen Schlaganfall zu erleiden, ist bei folgenden Bedingungen erhöht:

Alarmzeichen

Die Zeichen, die auf einen Schlaganfall hindeuten, können je nach Lokalisation vielfältig sein. Alarmzeichen sind plötzlich und neu aufgetretene neurologische Symptome wie:

  • Gefühlsstörungen oder Bewegungsstörungen einzelner Körperteile,
  • ein verzogener Mundwinkel oder ein schiefes Gesicht,
  • die Unfähigkeit Speichel im Mund zu behalten oder ein Auge zu schließen,
  • Schwäche (unvollständige Lähmung, Parese) oder vollständige Lähmung (Plegie) eines Arms oder Beins,
  • Schluckstörung (Verschlucken),
  • verwaschene, undeutliche Sprache oder Unfähigkeit, Worte zu artikulieren (Aphasie),
  • Doppelbilder,
  • Orientierungsverlust, Verwirrtheit.

Erste Maßnahmen

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Thrombolyse

In einem kleinen Zeitfenster (bis zu 3 Stunden) kann eine Lysetherapie (zur Auflösung des Gerinnsels mit Alteplase) durchgeführt werden. Laut einer Studie wird eine Zeitspanne von 4 1/2 Stunden für noch erfolgversprechend gehalten. Die Thrombolyse hat das Ziel, die Schwellung der umgebenden, zunächst noch nicht geschädigten Hirnareale so gering wie möglich zu halten. In dieser Studie hatte die Lysetherapie eine erhöhte Rate an Blutungen im Gehirn zur Folge (27 % vs. 17 % in der Kontrollgruppe), von denen auch einige Symptome hervorriefen (2,4 % vs. 0,2 %). Die Rate an Todesfällen lag bei Patienten mit Lysetherapie nicht höher als denen in der Kontrollgruppe (um 8 %).

Die Vorbedingung für eine Auflösung des Gerinnsels (Thrombolyse) ist der Nachweis des Verschlusses eines hirnzuführenden Blutgefäßes sowie der Ausschluss einer Blutung im Gehirn. Dies erfolgt durch eine sofort durchgeführte Computertomographie in einem Zentrum, das darauf eingerichtet ist. Auch andere Vorbedingungen müssen erfüllt sein (so darf z. B. kein Magengeschwür vorliegen, das unter Lysetherapie bluten könnte, etc.).

Stroke Unit

Zentren, in denen der diagnostische Ablauf optimiert ist, und in denen gewährleistet werden kann, dass die erforderliche Therapie in kürzest möglichem Zeitraum und unter bester Überwachung stattfindet, sind die „Stroke Units“ (Schlaganfallstationen). In ihnen arbeiten Neurologen, Röntgenfachärzte, Gefäßchirurgen, Gerinnungsspezialisten und Herzspezialisten zusammen. Zum raschen Ausschluss eines Magengeschwürs, das Blutungskomplikationen unter Lysetherapie verursachen könnte, sollten auch Gastroenterologen (Magendarmspezialisten) zur Verfügung stehen.

Bei der weiteren Behandlung kommen Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. ASS) zur Anwendung. Auch muss der Blutdruck unter Kontrolle bleiben. Da in den Infarktrandgebieten (Penumbra) durch Gewebeschwellung ein erhöhter Perfusionsdruck erforderlich ist, sollten Blutdruckwerte bis 200 mm Hg toleriert werden; niedrigere Blutdruckwerte können u. U. nicht ausreichen (Erfordernishochdruck). Allerdings muss das Herz mit seiner Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden.

Weitere Maßnahmen

Rehabilitationsmaßnahmen bei Patienten, die Lähmungen erlitten haben, beginnen schon in der akuten Krankheitsphase und dauern meist viele Monate. Es müssen alle noch so schwachen motorischen Funktionen geübt werden, wobei zu prüfen ist, ob die „gesunde“ Seite die Funktionen der ausgefallenen Teile ersetzen soll, oder ob Hoffnung besteht, dass die ausgefallenen Körperteile ihre Funktionen wiedererlangen können; in diesem Fall muss jede auch geringe neurologisch Antwort immer wieder trainiert werden. Insgesamt ist außerordentlich viel Geduld und Training aufzubringen, wozu eine hohe Motivation gehört.

Physiotherapie, Logopädie, Orthopädie und Psychologie werden in das Gesamtkonzept eingebunden.

Rehabilitationsprogramme, die möglichst viele Aspekte berücksichtigen, zeigen selbst in einer späten Phase nach einem Schlaganfall immer noch positive Wirkungen. Insbesondere sind herausfordernde Übungen besonders wirksam, wenn Rhythmus und Musik und soziale Interaktionen eingebunden werden, und wenn sie von einem erfahrenen Ausbilder geleitet werden.  Die positiven Effekte betreffen sowohl motorische als auch kognitive und emotionale Aspekte. 1

Heute glaubt man, dass „der optimale Zeitpunkt für die „Hirnreparatur“ eher im späteren als im früheren Stadium des Schlaganfalls zu liegen scheint.“ Auch Jahre danach lohnen noch alle Anstrengungen.

Vorbeugung

Es muss Vorsorge getroffen werden, dass möglichst kein neuerlicher Hirnschlag (Reapoplex) eintritt. Dies kann erreicht werden z. B. durch

  • Blutdruckeinstellung bei Bluthochdruck (Hypertonie),
  • Behandlung einer Fettstoffwechselstörung,
  • Gerinnungshemmung mit z. B. ASS oder Clopidogrel; sie erhöhen jedoch auf Dauer das Risiko einer Hirnblutung. Bei Vorhofflimmern des Herzens als Ursache des Schlaganfalls werden zur Hemmung der Blutgerinnung neue Antikoagulatien, wie Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban, eingesetzt, die hoch wirksam sind und ein akzeptabel geringes Blutungsrisiko aufweisen.
  • Gefäßtherapie bei Arteriosklerose: Wenn ein Schlaganfall durch einen kritischen Arterioskleroseherd (einen arteriosklerotischen Plaque in der Halsschlagader, erkennbar durch eine Duplexsonograpie der Arteria carotis) droht, so wird ein operativer Eingriff zu überlegen sein, mit dem der Herd beseitigt wird. Dies kann durch eine offene Gefäßoperation erfolgen, aber heute zunehmend auch durch einen Eingriff mit Hilfe einer Kathetertechnik (endovaskulärer Eingriff). Ein Kathetereingriff hat ein etwas besseres Langzeitergebnis als eine herkömmliche Nachbehandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten.
  • Vorbeugung bei Schlaganfall unklarer Ursache: Ist für einen Schlaganfall keine Ursache auszumachen, so wird von einem kryptogenen Schlaganfall gesprochen. Häufiger als normal findet sich in dieser Gruppe ein offenes Foramen ovale im Herzen (eine offene Verbindung zwischen dem rechten und linken Vorhof; zum Herzen siehe hier). Wird dieses Loch durch Kathetertechnik verschlossen (heute ist dafür eine offene Operation meist nicht mehr erforderlich), so beugt dies zusammen mit Medikamenten gegen Blutgerinnsel (siehe orale Antikoagulation mit z. B. Apixaban) einem neuerlichen Schlaganfall relativ gut vor. Allerdings steigt dadurch das Risiko für Vorhofflimmern.

Perspektiven

Nicht nur die Auflösung von Gerinnseln allein bessert die Prognose eines frischen Hirninfarkts. Untersuchungen zeigen im Tiermodell, dass eine (zusätzliche) Neuroprotektion (Schutz des Gehirns und Verbesserung der Hirnleistung z. B. mit Tacrolimus) zu einer Verbesserung des Verlaufs führen kann. Möglicherweise entstehen hier weitere Behandlungsoptionen.

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Verweise

Für Patienten

Fachinformationen

Weiteres

  1. PLoS One. 2018 Sep 18;13(9):e0204215. doi: 10.1371/journal.pone.0204215.[↩]