Infektionskrankheiten / Leberkrankheiten

Hepatitis A

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Allgemeines

Die Hepatitis A ist eine Entzündung der Leber durch das Hepatitis-A-Virus (HAV). Es handelt sich um ein Picornavirus (RNA-Virus), das fäkal-oral übertragen wird. Die Infektion verläuft oft unbemerkt; sie kann aber auch eine hochakute Hepatitis auslösen, wird aber nicht chronisch. Die meisten Erkrankungen verlaufen selbstlimitierend. Leberschäden bei Hepatitis A werden nicht direkt durch HAV verursacht, sondern werden durch immunvermittelte Mechanismen verursacht. Bei schweren Verläufen kann daher eine Immunsuppression durch Prednisolon oder sogar eine Lebertransplantation sinnvoll sein (1)Cold Spring Harb Perspect Med. 2018 Sep 4;8(9):a031708. DOI: 10.1101/cshperspect.a031708..

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Epidemiologie

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Die Übertragung erfolgt über fäkale Ausscheidungen, die direkt fäkal-oral, über Schmierinfektion oder kontaminierte Lebensmittel (z. B. Austern) erfolgt. Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko besteht bei Reisen in Länder mit niedrigem hygienischen Standard und auch in Kindergärten und Krippen über Kinder, die eine Hepatitis-A-Infektion anikterisch (ohne Gelbsucht) unbemerkt durchmachen.

Während der Schwangerschaft besteht kein erhöhtes Infektionsrisiko für das Kind, da die Antikörper die Plazenta passieren.

Symptomatik und Verlauf

Nach einer Inkubationszeit von 2 bis 4 Wochen treten zunächst unspezifische Prodromi (Vorbotensymptome) auf, wie Kopfschmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Gliederschmerzen und Oberbauchbeschwerden.

Anschließend kommt es zu leberspezifischen Symptomen mit Ikterus (auch anikterischer Beginn möglich) und tastbar vergrößerter und schmerzhafter Leber. Sie treten rasch auf, kulminieren in wenigen Tagen und klingen innerhalb weniger Wochen spontan und vollständig ab.

Typisch für die Hepatitis A ist, dass

  • der Verlauf bei Kindern meist symptomlos und anikterisch ist,
  • die Hepatitis A nie chronisch wird und nie in eine Leberzirrhose oder in ein hepatozelluläres Karzinom übergeht.
  • ein asymptomatischer Trägerstatus nicht auftritt (keine HAV-Dauerausscheider).

Besondere Verlaufsformen

Neben dem asymptomatischen und dem akuten Verlauf gibt es in selteneren Fällen besondere Verlaufsformen:

  • protrahiert (verzögert) oder rezidivierend (wiederkehrend): führt im Laufe der Zeit zur Ausheilung
  • primär cholestatisch (mit Gallestau): erhöhte Cholestasewerte, mäßig erhöhte Transaminasen, oft Beteiligung von Organen und Geweben außerhalb der Leber (extrahepatische Manifestationen) wie begleitende Gelenkentzündung (Arthritis), Gefäßentzündungen (Vaskulitis), Kälteeiweiße im Blut (Kryoglobulinämie).
  • fulminant: sehr selten, vor allem bei Drogenabhängigen und älteren Patienten; hohe Mortalität, Überlebensrate ca. 60 %

Seltene Komplikationen

Bei einer akuten oder fulminanten A-Hepatitis kann es zu Blutzerfall (Hämolyse), einer Gallenblasenentzündung ohne Gallensteine als Auslöser (akalkulöse Cholezystitis), Nierenversagen und einer verlängerten Gelbsucht (prolongierte Cholestase) kommen.

Unter den seltenen extrahepatischen Manifestationen werden eine aplastische Anämie (Blutarmut aufgrund mangelnder Nachbildung von roten Blutkörperchen) und eine Thrombozytopenie aufgeführt, ebenso sehr selten eine Panzytopenie (alle Blutzellen aus dem Knochenmark vermindert) mit einer autoimmunhämolytischen Anämie (Blutarmut durch Selbstangriff des Immunsystems). (2)Ann Med Surg (Lond). 2022 May 11;78:103765. doi: 10.1016/j.amsu.2022

Besondere Fälle

  • Ein 12-jähriger Junge litt seit 2 Wochen an Gelbsucht. Klinisch war eine deutliche Hepatomegalie festzustellen und unter den Laborwerten positive IgM-Antikörper gegen das Hepatitis-A-Virus. Eine Behandlung der Cholestase mit Cholestyramin war erfolglos. Die Gelbsucht verschwand erst unter Prednisolon. (3)Indian Pediatr. 2011 Jun;48(6):485-6.
  • Ein 30-jähriger Mann stellte sich mit Fieber und Gelbsucht vor. Es stellte sich eine Hepatitis A heraus. Sie war durch eine schwere autoimmunhämolytische Anämie und Panzytopenie kompliziert und wurde mit hochdosiertem Prednisolon (1 mg/kg/Tag) erfolgreich behandelt. (4)Ann Med Surg (Lond). 2022 May 11;78:103765. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103765

Diagnostik

Labor

Folgende Laboruntersuchungen ergeben bei einer akuten Verlaufsform auffällige Ergebnisse:

Transaminasen stark erhöht (GOT/GPT <0,7), Bilirubin i.S. erhöht, Eisen i.S. erhöht.

Serologie und Virologie

  • Anti-HAV-IgM positiv (beweisend). Sie steigen mit Beginn der Erkrankung an und verschwinden nach ca. 4 Wochen wieder. Sie zeigen eine frische oder frisch durchgemachte Infektion an. Ist Anti-HAV-IgM negativ, besteht keine HAV-Infektion. Ein weiteres Ausschlusskriterium ist in aller Regel nicht nötig.
  • Anti-HAV-IgG steigen mit Beginn der Erkrankung an und bleiben lebenslang erhalten. Ein erhöhter IgG-Titer besagt, daß eine HAV-Infektion früher durchgemacht worden sein muss und jetzt Immunität vorliegt. Er zeigt damit auch an, dass die vorliegende Erkrankung nicht durch HAV hervorgerufen sein kann. Er hat sonst keine diagnostische Bedeutung, braucht also beim Verdacht auf eine frische HAV-Infektion nicht zusätzlich bestimmt zu werden.
  • HAVAg ist ca. 2 Wochen vor und nach Beginn der Erkrankung im Stuhl nachweisbar.

Differenzialdiagnosen

Als Differenzialdiagnosen sind andere Leberentzündungen und toxische Leberschädigungen mit akutem Verlauf auszuschließen.

Therapie

Die Behandlung der Hepatitis A ist rein symptomatisch. Es besteht keine Pflicht zur Hospitalisation, zur Bettruhe und zur Isolierung. Kinder sollen aber nicht in Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. in den Kindergarten) geschickt werden; es muss auf gute Hygiene geachtet werden.

Weitere Maßnahmen sind:

  • eine vorübergehend eiweißarme Diät,
  • bei primär cholestatischem Verlauf (mit anhaltender Gelbsucht) z. B. 30 mg Prednisolon/Tag über 3 Wochen ausschleichend (sehr selten zu erwägen, s. o.),
  • bei fulminantem Verlauf intensivmedizinische Überwachung.
  • Bei besonders schweren Fällen (bei fulminantem Verlauf) Lebertransplantation (5)Children (Basel). 2022 Dec 12;9(12):1953. doi: 10.3390/children9121953..

Impfung

Vor einer Reise in ein Endemiegebiet sollte gegen Hepatitis A aktiv geimpft werden.

Bei Infektion eines Patienten mit Hepatitis A schützt die sofortige aktive Impfung der Familienmitglieder.

Immunsupprimierte Patienten, beispielsweise bei rheumatoider Arthritis unter Therapie, können mit Vakzine effektiv geschützt werden. Nach 1  und 24 Monaten zeigten in einer Studie 83 % und 86 % der Geimpften schützende Antikörperspiegel. (6)Travel Med Infect Dis. 2014 Mar-Apr;12(2):134-42. doi: 10.1016/j.tmaid.2014.01.005.

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Verweise

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Literatur[+]