Infektionskrankheiten

HCV-HIV-Koinfektion

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Eine HCV-HIV-Koinfektion kommt relativ häufig vor. Diese Tatsache hat für Diagnostik und Therapie jeder der beiden Erkrankungen große Bedeutung.

Häufigkeit der Koinfektion

Bei etwa 1/3 aller HIV-infizierten Patienten findet sich eine HCV-HIV-Koinfektion. Bei ihnen verläuft die Hepatitis C aufgrund der Immunschwäche schneller, und bei ihnen findet sich über 5 mal häufiger eine Zirrhose als bei Patienten ohne eine HIV-Infektion.

HCV-HIV-Koinfektion bei Hämophilen

Bei Hämophilen mit HIV-Infektion besteht in 90% auch eine HCV-Infektion, bei homosexuellen Männern viel seltener. Die sexuelle Transmission der C-Infektion ist viel seltener als die von HIV oder HBV. Bei zunehmender Immundefizienz (besonders wenn Helferzellen auf <100/µl sinken) schreitet die Lebererkrankung deutlich rascher fort, oft mit cholestatischer und rasch fibrosierender Verlaufsform. Interferon-alpha (IFNa) spricht genauso gut an wie ohne HIV-Infektion, solange keine Immundefizienz vorliegt. Eine vertikale HCV-Transmission bei Müttern mit AIDS ist deutlich höher als bei Müttern ohne AIDS (s.o.).

Interferon-alpha-Therapie

Eine HCV-Infektion führt bei gleichzeitiger HIV-Infektion häufiger und schneller zu einer Leberzirrhose. Daher wird eine Kombinationstherapie von PEG-Interferon und Ribavirin als diskutierbar angesehen. Eine günstige Voraussetzung ist eine Zahl von CD4-Zellen von >400/Mikroliter (ähnlich auch bei HBV- und HIV-Infektion) (Stadieneinteilung der HIV-Infektion: Stadium A: >500 CD4-Zellen /Mikroliter, Stadium B: 200-500 CD4-Zellen, Stadium C: <200 CD4-Zellen /Mikroliter). Die Toxizität der Behandlung begrenzt ihren Einsatz

Die Therapie mit PEG-Interferon + Ribavirin wird deutlich besser vertragen und beeinflusst den Verlauf günstiger. Eine hochaktive antivirale Therapie (HAART) verbessert der Hepatitisverlauf zusätzlich.

Studienergebnisse

In der internationalen APRICOT-Studie[1] fand sich ein dauerhaftes Ansprechen (definiert als HCV-RNA-Konzentration < 60 IU/ml in Woche 72 = 24 Wochen nach Therapieende in Woche 48) von 12% für INFalpha-2a + Ribavirin, von 20% für PEG-INF-alpha-2a + Placebo und von 40% für PEG-INF-alpha-2a + Ribavirin. Zu den Voraussetzungen zum Einschluß in die Studie gehörten erhöhte Leberwerte, > 200 CD4-Zellen oder 100-200 CD4-Zellen bei niedriger Virämie < 5000 Kopien/ml. Bereits nach 12 Wochen ist ein deutlicher Abfall der HCV-RNA um > 2 log-Stufen erwartbar. Tritt sie nicht auf, ist mit einem Therapieerfolg unter Weiterbehandlung nicht zu rechnen und die Therapie kann abgebrochen werden. Wird die Therapie abgebrochen, weil HCV-RNA nicht mehr nachweisbar ist, ist mit einer hohen Rückfallrate zu rechnen[2].

In einer französischen Studie sprachen Genotyp 1 und 4 schlechter an (ca 15%)[3]. Das Behandlungsregime war: Ribavirin oral 2x täglich 400 mg, plus entweder PEG-INF-alfa-2b (1.5 microg/kg subcutan einmal wöchentlich) or Standard-INF-alfa-2b (3 million Einheiten subcutan 3 mal wöchentlich) für 48 Wochen.

In einer deutschen Studie (PEG-IFN (1.5 microg/kg) einmal wöchentlich plus Ribavirin 800 mg täglich für 48 Wochen) fand sich ein Ansprechen nach 48 Wochen von 44% bei Genotypen 2 und 3 versus 18% bei Genotypen 1 und 4[4]. Neuropsychiatrische Nebenwirkungen zwangen in ca. 30% zum Absetzen der Behandlung.

Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass bei HCV-HIV-Koinfektion eine längere Behandlungsdauer von 48 Wochen zu besseren Therapie-Ergebnissen führt als die Standardtherapiedauer von 24 Wochen.

Die Behandlung hat durch neuere Terapieformen der Hepatitis C neue Aspekte erhalten: Patients mit akuter Hepatitis C können mit einer Kombination von Sofosbuvir und einem NS5A-Inhibitor für 8 Wochen sehr effektiv behandelt werden (1)Lancet Infect Dis. 2016 Apr; 16(4):459-64. Die Kombination von Ledipasvir-Sofosbuvir für eine akute Genotype 1 oder 4 HCV-Infektion bei HIV-1-koininfizierten Patienten für 6 Wochen erbrachte relativ hohe SVR12 (sustained viral response, anhaltendes virales Ansprechen nach 12 Wochen). Sie lagen nach 6-wöchiger Behandlung bei 77% (79% für Genotyp 1a, 71% für Genotyp 4). (2) 2017 May;2(5):347-353. doi: 10.1016/S2468-1253(17)30003-1

Behandlungshinweise

Folgende Voraussetzungen und Bedingungen sollten bei einer Behandlung bedacht werden:

  • Nachweis von HCV-RNA und Fibrose (ggf. Leberhistologie),
  • CD4-Zellzahl > 350/ml, wenn Konzentration < 350/ml Therapie mit Vorsicht bzw.
  • wenn CD4-Zahl < 200/ml: erst HAART (hochaktive antiretrovirale Therapie), darunter wegen erhöhter Hepatotoxizität Leberwerte engmaschig kontrollieren,
  • Behandlungsdauer auf 48 Wochen projektieren,
  • Nach 12 Wochen Kontrolle des HCV-RNA-Konzentration: wenn kein Abfall um mehr als 2 Log-Stufen: Abbruch gerechtfertigt.

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Verweise

Fußnoten

  1. ? NEJM 2004;351:438-450
  2. ? AIDS 2003; 17: 1023-8
  3. ? JAMA 2004 15;292(23):2839-48
  4. ? J Infect 2006 Jul;53(1):36-42

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Literatur[+]