Entzündung / Gallenwegskrankheiten

Cholezystitis

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Allgemeines

Cholezystitis bedeutet Entzündung der Gallenblase. In den meisten Fällen ist sie Folge eines Gallensteinleidens. Eine Entzündung der Gallenblase wird meist durch Gallensteine verursacht und führt zu Schmerzen im rechten Oberbauch. In der Anfangszeit ist sie i. d. R. abakteriell und bedarf keiner antibiotischen Behandlung. Sie kann sich zu einer chronischen Entzündung weiterentwickeln, die mit einem gering erhöhten Risiko für eine bakterielle Infektion  und auf Dauer von Gallenblasenkrebs (Gallenblasenkarzinom) verbunden ist. Die Therapie einer symptomatischen Cholezystitis besteht in einer operativen Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie). (1)JAMA. 2022 Apr 19;327(15):1514. DOI: 10.1001/jama.2022.2969.

→ Akute Cholezystitis
→ Gallensteinleiden

Einteilung und Definition

Die Gallenblasenentzündung ist zu 90 – 95 % durch einen Verschluss des Gallenblasenausführgangs (Ductus choledochus) bedingt. Sie wird eingeteilt in folgende Entitäten: (2)JAMA. 2022 Apr 19;327(15):1514. DOI: 10.1001/jama.2022.2969.

  • Akute kalkulöse Cholezystitis (90 – 95 %)

Akute Entzündung der Gallenblasenwand, die durch einen obstruktiven (verschließenden) Stein im Ductus cysticus verursacht wird,

  • Akute akalkulöse Cholezystitis (5 – 10 %)

Akute Entzündung der Gallenblasenwand ohne gleichzeitiges oder früheres Auftreten von Steinen, meist bakteriell bedingt,

  • Chronische Cholezystitis

Vorliegen der histologischen Zeichen der chronischen Entzündung der Gallenblasenwand ohne klinische Symptome. Sie stellt eine Präkanzerose (Vorstufe eines Gallenblasenkarzinoms) dar.

Entstehung

Ultraschalluntersuchung bei akuten Oberbauchbeschwerden: Große Gallenblase, gefüllt mit Sludge und kleinen Konkrementen; Verdickung der Gallenblasenwand. Diagnose: akute Cholecystitis bei Cholelithiasis mit beginnendem Gallenblasenhydrops.

Kalkulöse Entzündung: Eine zentrale Bedingung ist eine Stase der Galle in der Gallenblase und damit eine Viskositätserhöhung und Sludgebildung der Galle. Häufig ist die Stase assoziiert mit Gallensteinen (Cholezystolithiasis). Diese Veränderungen und eine gleichzeitig bestehende hypoxämische Schädigung der Gallenblasenwand fördern eine abakterielle Wandentzündung. Über 90% der Fälle einer akuten Gallenblasenentzündung resultieren von einem Steinverschluss der Gallenblase in Höhe ihres Ausführgangs (Ductus cysticus). (3)BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):639-43. doi: 10.1136/bmj.325.7365.639. Etwa 10 % bis 15 % der Gallensteinträger entwickeln während ihres Lebens eine akute Cholezystitis. Risikofaktoren sind Übergewicht und weibliches Geschlecht. (4)JAMA. 2022 Apr 19;327(15):1514. DOI: 10.1001/jama.2022.2969.

    • Übliche Entwicklung nach Gallensteinverschluss: in den ersten 2-4 Tagen Wandödem, nach 3 – 4 Tagen nekrotisierende Entzündung (Perforationsgefahr), nach 7 – 10 Tagen eitrige Entzündung, danach Entwicklung einer subakuten und chronischen Entzündung. (5)J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2022 Feb;29(2):212-216. DOI: 10.1002/jhbp.912

Akalkulöse Entzündung: Prädispositionen für eine akute Gallenblasenentzündung ohne Steinnachweis sind: Operationen, Traumen, Verbrennungen, Sepsis, Zustand post partum bei Adipositas. Eine Infektion mit Salmonellen bzw. Typhuserregern (6)Front Med (Lausanne). 2020 Aug 18;7:406. DOI: 10.3389/fmed.2020.00406 (7)DOI: 10.1001/jama.2022.2969 kann eine akalkulöse Gallenblasenentzündung auslösen. Auch im Rahmen einer Tumorerkrankung (z. B. einer peritonealen Aussaat eines Magenkarzinoms) kann eine Entzündung des Gallenblasenwand entstehen. (8)Int J Surg Case Rep. 2021 Apr;81:105764. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.105764

Epidemiologie

Akute kalkulöse Gallenblasenentzündung (mit Steinnachweis) 40.-50.Lebensjahr, f>m
Akute akalkulöse Gallenblasenentzündung (ohne Steinnachweis) ca. 65. Lebensjahr , m>f

Symptomatik

Bei einer Cholezystitis sind folgende Symptome zu finden:

Bei der Palpation des Oberbauchs Druckschmerz unterhalb des rechten Rippenbogens, lokale Abwehrspannung bei tiefer Inspiration (Murphy-Zeichen), leichte Hepatomegalie (25 %).

Die Stärke der Symptome korreliert nicht unbedingt mit dem Schweregrad der Entzündung!

Oft verursacht eine schwelende Gallenblasenentzündung unspezifische Fernwirkungen, wie Herzrhythmusstörungen, Abgeschlagenheit oder unerklärliche rheumatische Beschwerden. Die Cholezystitis wird dann im Rahmen einer Fokussuche entdeckt.

Bei der akuten akalkulösen Form (ohne Nachweis von Gallensteinen) werden diese Symptome wegen der Multimorbidität der Patienten oft übersehen.

Die chronische Gallenblasenentzündung verursacht meist keine spezifischen (diagnoseweisenden) Symptome. Sie prädisponiert zum Gallenblasenkarzinom.

→ Differentialdiagnosen der akuten Cholezystitis

Diagnostik

Labor

Zeichen einer akuten (bakteriellen) Entzündung:

→ Siehe auch unter Laborwerten bei Leberkrankheiten

Sonographie

Die Ultraschalluntersuchung ist meist durch Nachweis von Gallensteinen und einer verdickten Gallenblasenwand diagnoseweisend.  Meist findet sich die Gallenblase stark gefüllt und weist eine mehrschichtig lamellierte Wand auf. Oft findet sich um die Gallenblase ein reflexarmer Randsaum.

→ Siehe unter Sonographie der Leber

Röntgen

Computertomographie: Querschnitt durch den Oberbauch. Große Gallenblase mit verdickter Wand und großen Konkrmenten im Inneren. Diagnose: Chronische Cholezystitis mit Cholezystolithiasis. Nebenbefundlich Nierenzysten.

Eine Abdomenleeraufnahme dient dem Nachweis von verkalkten Steinen (in ca. 15% positiv) sowie dem Nachweis von Komplikationen, wie einem pericholezystischen Abszess, einer Gallenblasenperforation, einer emphysematöse Cholezystitis. Eine genauere Diagnose ermöglicht eine Computertomographie.

Hepatobiliäre Funktionsszintigraphie

Sie kann bei nicht eindeutigen klinischen Symptomen zur Diagnosesicherung dienen, ist jedoch in der Regel nicht erforderlich. Sie weist nicht die Cholezystitis direkt nach, sondern die Füllbarkeit der Gallenblase mit frischer Galle.

Diagnosealgorithmus

Die Diagnosewird in erster Linie klinisch verdächtigt und sonographisch bestätigt. Die Computertomographie wird meist präoperativ zur Bestätigung und genaueren anatomischen Beurteilung hinzugezogen.

  • Sensitivität für akute kalkulöse Cholezystitis 95 %.
  • Spezifität für akute kalkulöse Cholezystitis 98 %.
  • Sensitivität für akute akalkulöse Cholezystitis 68 – 100 %

Siehe auch unter Differentialdiagnosen der akuten Cholezystitis.

Komplikationen

Gallenblasenperforation (10 %, Mortalität 10 – 20 %)

  • in den subhepatischen Raum (50 %, führt zum pericholezystischen Abszess).
  • ins Leberparenchym (führt zum Leberabszess),
  • in den Gastrointestinaltrakt (15 – 20 %, führt zur bilioenteralen Fistel),
  • in die freie Bauchhöhle (selten, führt zur galligen Peritonitis, Mortalität bis 40 %),
  • gedeckt durch Netz oder Darmschlingen.

bilioenterische Fisteln

  • cholezystoduodenale Fisteln (70 – 75 %),
  • cholecystokolische Fisteln (15 %),
  • cholecystogastrische Fisteln (5 %) Gallensteinileus,
  • durch Perforation eines großen Gallensteins in den Darm.

Hämobilie

  • Symptome: Meläna (90 %), Hämatemesis (60 %), biliäre Schmerzen (70 %), Ikterus (60 %),
  • Sicherung der Diagnose einer Hämobilie durch Endoskopie (sichtbare Blutung aus der Papille)

Eitrige Cholezystitis

  • Sie kann zum Gallenblasenempyem führen, besonders häufig bei Diabetikern.

Emphysematöse Cholezystitis

  • Bei einer akuten Cholecystitis sind gelegentlich Gaseinlagerungen in die Gallenblasenwand zu erkennen. Dies deutet auf eine Infektion mit gasbildenden Bakterien hin, was eine besondere Antibiose erfordert (s.u.).

Chronische Cholezystitis

  • Die Cholezystitis kann chronisch verlaufen und in eine Schrumpfgallenblase oder Porzellangallenblase münden. Im Laufe der Jahre steigt das Karzinomrisiko (Gallenblasenkarzinom). Eine chronische Gallenblasenentzündung kann daher eine Indikation für eine Cholezystektomie sein. Allerdings ist das Risiko eines Gallenblasenkarzinoms bei einer üblichen steinbedingten chronischen Gallenblasenentzündung nur sehr gering erhöht. (9)J Ayub Med Coll Abbottabad. 2014 Apr-Jun;26(2):191-3. PMID: 25603675.
    • Xanthogranulomatöse Cholezystitis (XGC): Ursache für einen Übergang einer chronischen Gallenblasenentzündung in Gallenblasenkrebs ist meist die seltene Form einer xanthogranulomatöse Cholezystitis (XGC). Bei ihr finden sich Onkogene (Krebs fördernde Gene) hochreguliert. (10)J Dig Dis. 2013 Jan;14(1):45-50. doi: 10.1111/j.1751-2980.2012.00645.x. Die XGC ist präoperativ schwierig bezüglich möglicher maligner Umwandlungen zu diagnostizieren und wird daher meist operiert. (11)World J Gastroenterol. 2015 Sep 21;21(35):10166-73. doi: 10.3748/wjg.v21.i35.10166 Selbst intraoperativ können Befunde gefunden werden, die suspekt aussehen, wie ausgedehnte entzündliche Veränderungen, Verwachsungen und Vernarbungen. Die Dignität lässt sich in solchen Fällen manchmal erst histologisch erkennen. (12)Cureus. 2023 Aug 12;15(8):e43375. doi: 10.7759/cureus.43375

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Therapie

Operativ

Bei einer akuten Cholezystitis wird die Gallenblase i.d.R. innerhalb von 24-48 (-72) Stunden entfernt (Cholezystektomie). Bei einer frühen Cholecystektomie liegt die Komplikationsrate deutlich niedriger als bei einer späten (11,8% vs. 34,4%); der Krankenhausaufenthalt ist mit 5,4 Tagen (vs. 10,0 Tagen) kürzer. Die Mortalität liegt bei Menschen über 65 Jahren innerhalb der nächsten 2 Jahre bei 15,2% (vs. 29,3%).

Bei einer Schwangerschaft ist eine frühe Operation mit einem geringeren Risiko für maternal-fötale Komplikationen verbunden (1,6 % vs. 18,4 %). Sie wird während aller Trimester empfohlen. (13)JAMA. 2022 Apr 19;327(15):1514. DOI: 10.1001/jama.2022.2969.

Konservativ

Die wichtigsten Maßnahmen sind: Nahrungskarenz, Volumen- und Elektrolytsubstitution, Schmerzbekämpfung (z. B. mit Butylskopolamin, Pentazozin, Pethidin, Tramadol)

Antibiotika bei komplikationsloser Cholecystitis: gegen Aerobier (z.B. Amoxicillin/Ampicillin plus Clavulansäure oder Sulbactam, Mezlocillin, Cefotiam).

Antibiotika bei emphysematöser Cholezystitis (röntgenologischer Nachweis von Gas in der Gallenblasenwand): gegen Aerobier und Anaerobier (zusätzlich z.B. Metronidazol)

→ Zu Medikamenten bei Leberkrankheiten siehe hier.

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Verweise

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