Pathophysiologie / Symptome

Juckreiz

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Juckreiz (Pruritus, engl. itch, itching) ist ein unangenehmes Gefühl auf der Haut mit dem Drang sich kratzen zu müssen.

Das Wichtigste verständlich

Kurzgefasst
Juckreiz ist ein Symptom, das durch viele Ursachen ausgelöst und unterhalten werden kann. Sofern es nicht durch Histamin verursacht wird, ist es ein therapeutisches Problem.

Ursachen: Als Ursachen werden unterschieden: Hautaffektionen (lokale Auslösung), neuropathischer Juckreiz (entsteht in den Nervenleitungen, z. B. nach Herpes zoster), neurogener Juckreiz (entsteht im zentralen Nervensystem ohne Nervenschädigung) sowie psychogener Juckreiz. Häufige Ursachen von chronischem Juckreiz sind Allergien, chronische Hautkrankheiten, Diabetes, Gallestau, chronische Leberkrankheiten und Nierenkrankheiten. Daneben gibt es seltene Ursachen, deren Diagnostik meist sehr aufwändig oder problematisch ist.

Behandlung: Die Behandlung ist am erfolgreichsten, wenn die zugrunde liegende Erkrankung erkannt und geheilt oder deutlich gebessert werden kann. Bislang sind die symptomatisch-therapeutischen Erfolge oft nicht befriedigend. Opiatantagonisten sind zumindest eine Behandlungsoption für chronische oder rezidivierende Verläufe. Antikörper gegen Interleukin-31 oder seinen Rezeptor werden erprobt und sind erfolgversprechend (s. u.).

Allgemeines

Lokaler Juckreiz bei frischer Milben-Infektion (Scabies) im Nacken (übertragen von Kindergartenkindern)

Juckreiz kann lokal auftreten wie beim Mückenstich, oder er betrifft die gesamte Haut wie bei Gallestau, Nierenversagen (Urämie) oder Zuckerkrankheit (Diabetes). Insbesondere der Ganzkörperjuckreiz ist eine medizinische Herausforderung, da er meist lange anhält und eine quälende psychische Belastung darstellt. Sie führt zu Schlaflosigkeit, Verzweiflung und Depression. In der Regel finden sich als Ursache Grunderkrankungen aus dem Bereich der Hautheilkunde (Dermatologie), der Nervenheilkunde (Neurologie) oder der Inneren Medizin. Juckreiz, der länger als 6 Wochen anhält, wird als chronisch bezeichnet. (1)Biomed Res Int. 2018 Apr 11;2018:9625936. DOI: 10.1155/2018/9625936 (2) Can Fam Physician. 2017 Dec;63(12):918-924 (3)Acta Derm Venereol. 2019 Apr 1;99(5):469-506. DOI: 10.2340/00015555-3164

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Entstehung

Vermittelt wird das Gefühl von Juckreiz der Haut über nicht myelinisierte Nervenfasern von der Haut über den Tractus spinothalamicus (wie auch die Schmerzübermittlung) in das Mittelhirn. Juckreiz und Schmerz sind verwandt.

Ursachen, die in der Haut liegen (peripherer Juckreiz), lassen sich von solchen unterscheiden, die im zentralen Nervensystem liegen (zentraler Juckreiz). Während der periphere Juckreiz oft durch lokale Maßnahmen, wie Salben, beeinflussbar ist, ist es der zentrale nicht. Am peripheren Juckreiz sind Entzündungszellen und Histamin-Rezeptoren sowie eine über sie ausgelöste Kaskade, in der auch Interleukine eine Rolle spielen, ursächlich beteiligt.

Der Histamin-unabhängige Juckreiz ohne erkennbare Hautveränderungen ist weit weniger verstanden als der Histamin-abhängige, dem meist eine Hautkrankheit zugrunde liegt. Seine Ursache bzw. Entstehung liegt in der Regel im zentralen Nervensystem. Neuere Erkenntnisse besagen, dass auch er multifaktoriell ist. Zu den beteiligten Vermittlern gehören Interleukin-31, Gastrin-releasing-Peptid-Rezeptor, Opiatrezeptoren, und der Glutamat-Rezeptor an den Synapsen im Rückenmark (4)Pain. 2014 Jan;155(1):80-92. Es wird erwartet, dass sich aus diesen Erkenntnissen neue Therapien entwickeln lassen.

Interleukin-31 wird von Th2-Lymphozyten der Haut gebildet und interagiert direkt mit den für den Juckreiz zuständigen C-Fasern der Nerven. Antikörper gegen IL-31 haben im Tierversuch zu einer deutlichen Besserung des Juckreizes geführt (Messung über Kratzbewegungen) (5)Exp Dermatol. 2009; 18:35–43 (6)Br J Pharmacol. 2014 Nov;171(22):5049-58. Eine Studie mit einem Antikörper gegen den Interleukin-31-Rezeptor A (Nemolizumab (CIM331) ) hat eine deutliche Verbesserung des Juckreizes bei Patienten mit atopischer Dermatitis (Neurodermitis) bewirkt (7)N Engl J Med 2017; 376:826-835 March 2, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1606490 siehe hier).

Das Gastrin-releasing Peptid (GRP) und sein Rezeptor (GRPR) wurden als Juckreiz-spezifisches Übertragungssystem peptiderger Neurone im Hinterhorn des Rückemarks bei der Maus gefunden. Eine GRPR-Hemmung führte zu vermindertem Kratzverhalten unter Juckreizbedingungen (8)Nature. 2007; 448:700–703 (9)Science. 2009; 325:1531–1534. Auch aus dieser Beobachtung eröffnen sich möglicherweise neue Therapieansätze (10)Neuropharmacol. 2014 Sep;12(5):434-43..

Glutamat wirkt als Neurotransmitter für die Übertragung der Erregung an Juckreiz-sensitiven Synapsen des Rückenmarks. Die Hemmung seiner Freisetzung führt im Tierexperiment zu einer Verminderung des Kratzverhaltens (11)Mol Pain. 2011 Jun 24;7:47.

Neurokinin-1-Rezeptor tragende Neuronen im Hinterhorn des Rückenmarks spielen eine wesentliche Rolle und werden als möglicher Angriffspunkt einer Therapie von chronischem Juckreiz angesehen (12)Pain. 2015 Jul;156(7):1240-6. Unter physiologischen Bedingungen hemmen eine neu entdeckte Gruppe von Neuronen, die B5-I-Neurone, die Juckreiz auslösenden Neurone durch Gegenstimuli. Diese Juckreiz hemmenden Neurone werden durch Menthol, Capsaicin und Senföl stimuliert. Dies entspricht der Beobachtung, dass diese Substanzen Juckreiz mildern können. Vermutlich fungieren B5-I-Neurone als Neuromodulatoren des Juckreizes (13)Neuron. 2014 May 7;82(3):573-86.

Rolle von Blutzellen

  • Basophile Leukozyten: Basophile Leukozyten sind zwar nur sehr selten im Blut zu finden (ca. 1% der Leukozyten), können aber eine Reihe Juckreiz fördernde Substanzen entlassen, inkl. IL-31. (14)Exp Dermaol  2019 Dec;28(12):1373-1379. doi: 10.1111/exd.13705. (15)Eur Resp J Suppl 1996 Aug;22:126s-131s.
  • Eosinophile Leukozyten und KLK5: Die Funktion der Eosinophilen beim Juckreiz wird bei der Mycosis fungoides gut erkennbar: etwa 40% klagen nicht über Juckreiz, 40% über milden und 20% über starken Juckreiz. Die Stärke des Juckreizes ist mit der Zahl der Eosinophilen korreliert, die in die Haut infiltrieren; verantwortlich sollen eine Serinprotease und Kallikrein 5 (KLK5) sein. (16)Eur. J Dermatol 2019 Jun 1;29(3):268-273. doi: 10.1684/ejd.2019.3560. Kallikrein 5 gehört zu den Serinproteasen; seine Hemmung führt zu einer Minderung des Juckreizes, wie insbesondere beim Netherton-Syndrom (Ursache: loss-of-function Mutation von SPINK5, welches den LEKTI-Serinproteaseinhibitor kodiert) sichtbar wird: eine KLK5-Inaktivierung bessert die Symptomatik. (17)PLoS Genet. 2015;11(9):e1005389. Published 2015 Sep 21. doi:10.1371/journal.pgen.1005389

Juckreiz bei Allergien

Bei Allergien kann der Juckreiz meist auf die Wirkung von Histamin zurück geführt werden. Histamin wird im Rahmen einer Allergie und auch anderer Überempfindlichkeitsreaktionen des Körpers aus Mastzellen freigesetzt und führt zu einer Reizung von Nervenendigungen in der Haut (mechano-insensitive C-Fasern), die zum Gefühl von Juckreiz beitragen. Die lokale Anwendung von Antihistaminika vom Typ der H1-Blocker (als Salbe) unterdrückt dies.

Juckreiz nicht-allergischer Ursache

Der generalisierte Juckreiz nicht-allergischer Ursache ist noch nicht völlig verstanden. Er wird offenbar über eine andere Population von C-Fasern geleitet, als der Histamin-Juckreiz (18)Neurosci Lett. 2010 Feb 19;470(3):193-6.

  • Das kappa-Opioid System ist offenbar involviert; was durch die Symptom-verstärkernde bzw. –auslösende Wirkung des selectiven kappa-Opioidrezeptor-Antagonisten 5′-Guanidinonaltrindol (GNTI) und die Symptom-abschwächende Wirkung von Nalfurafin, einem kappa-Opioid-Agonisten, untermauert wird (19)Neuroscience. 2009 September 29; 163(1): 23–33.
  • Histamin-unabhängiger Juckreiz: Es existieren Rezeptoren (Mas-verwandte G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (Mrgpr)), die durch Mastzell-Mediatoren aktiviert werden und einen Histamin-unabhängigen Juckreiz vermitteln. Diese Rezeptoren werden durch ein Abbauprodukt von Enkephalinen im Nebennierenmark (das „bovine adrenal medulla 8-22 peptide“ (BAM8-22)) aktiviert. BAM8-22 scheint ein endogener Auslöser von Juckreiz zu sein. (20)J Neurosci. 2011 May 18;31(20):7563-7. Die Wirkung der Aktivierung eines Mrgpr beinhaltet TRPA1 (transient receptor potential A1; TRPA1 wird fast ausschließlich in Schmerz-aufnehmenden Neuronen peripherer Ganglien und zudem in mechanosensorischen Epithelien des Innenohrs gefunden (21)Handb Exp Pharmacol. 2007;(179):347-62; entsprechend reagieren TRPA1-defiziente Mäuse nicht mit Juckreiz auf entsprechende Auslöser (22)Nat Neurosci. 2011 May;14(5):595-602. Diese Kaskade scheint einen neuen Ansatz für die gezielte Entwicklung einer Behandlung von chronischem, nicht auf Antihistaminika reagierendem Juckreiz zu bieten.
  • Juckreiz bei Gallestau (Cholestase): Im Serum von Patienten mit Cholestase (z. B. bei der PBC) wurde eine erhöhte Konzentration von LPA (lysophosphatidic acid) gefunden, das über LPA-Rezeptoren in neuronale Zellen aufgenommen wird und im Tierversuch Juckreiz hervorruft. Ursache ist offenbar eine erhöhte Aktivität von Autotaxin, einem Enzym, welches die Bildung von LPA aus Lysophosphatidylcholine katalysiert. Möglicherweise bietet sich hier ein Ansatz für die Entwicklung einer Therapie (23)Gastroenterology. 2010 Sep;139(3):1008-18. Opiatantagonisten (wie Naltrexon) spielen seit vielen Jahren eine Rolle als Behandlungsoption bei Juckreiz cholestatischer Leberkrankheiten (wie z. B. der PBC).
  • Juckreiz bei chronischer Niereninsuffizienz: Etwa 20 % bis 90 % sollen betroffen sein. Der Mechanismus ist unklar. Man geht davon aus, dass ein chronisch entzündlicher Status vorliegt,, bei dem das Immunsystem dysreguliert ist. Die Hypothese wirde gestützt durch den gelegentlichen erfolg immunmodulierender Bahendlung (Ultraviolett-B, Tacrolimus, Thalidomid). Auch kann eine meist besonders trockene Haut (Xerosis) zur Symptomatik beitragen. (24)Toxins (Basel). 2021 Jul 28;13(8):527. DOI: 10.3390/toxins13080527

Problem der Objektivierbarkeit

Der Schweregrad eines Pruritus ist nicht genau objektivierbar; er schwankt oft stark, u.a. abhängig von Aufmerksamkeit, Fokussierung und Ablenkung. Als Hilfsmittel wird eine visuelle Analogskala (VAS) verwendet (z. B. mit Smilies), auf der der Betroffene die empfundene Juckreizstärke angibt (25)Hautarzt. 2012 Jul;63(7):521-31. Zudem werden zur Evaluation der Auswirkung auf die Lebensqualität standardisierte Fragebögen eingesetzt, in der auch nach Schlafstörungen, Sucht und Einschränkungen der täglichen Verrichtungen gefragt wird (26)Allergy. 2005 Aug;60(8):1073-8.

Häufigkeit

In Deutschland sollen einer Erhebung zufolge in jungen Jahren (bis 30 J) um 12% und in älteren Jahren (60-70 J) um 20% der Bevölkerung an chronischem Juckreiz leiden; über 90% von ihnen nehmen keine Therapie in Anspruch (27)Dermatology. 2010;221(3):229-35.

Differenzialdiagnosen und Ursachen

Generalisierter Juckreiz kann Hinweis auf eine innere Erkrankung sein. Differenzialdiagnostisch ist u. a. an folgende Ursachen zu denken:

  • Diabetes mellitus
  • Chronisch cholestatische Leberkrankheit (siehe auch unter Cholestase)
  • Niereninsuffizienz, Urämie, (28)Can J Kidney Health Dis. 2023 Jan 24;10:20543581221149620. doi: 10.1177/20543581221149620.
  • Allergie, Nesselsucht (Urtikaria mit Quaddelbildung)
  • Medikamentennebenwirkung (meist akuter Pruritus, z. B. in Folge von Antibiotika)
  • Hautkrankheiten, Dermatosen: Autoimmundermatosen (Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid, Sklerodermie, Morphoea), Ekzem, Prurigo, Prurigo nodularis, Mycosis fungoides, Juckreiz nach Verbrennungen, atopische Dermatitis, Psoriasis (29)Pharmacol Rep. 2021 Apr;73(2):443-453, Scabies (30)Clin Geriatr Med. 2024 Feb;40(1):91-116
  • Hydroxyethylstärke-induzierter Pruritus,
  • Paraneoplasie, Effekt einer Tumorkrankheit; Beispiele: Non-Hodgkin-Lymphom, Hodgkin-Lymphom (31)Cureus. 2021 Nov 24;13(11):e19854. doi: 10.7759/cureus.19854, Leukämie, Polyzythämie,
  • Laktoseintoleranz durch Laktase-Mangel: wird als mögliche Ursache für Juckreiz unbekannter Ursache diskutiert, (32)Acta Derm Venereol. 2011 Oct;91(6):698-703. doi: 10.2340/00015555-1150
  • Juckreiz bei Amyloidose (33)Br J Dermatol. 2009 Dec;161(6):1217-24..

Chronischer Juckreiz bleibt in bis zu 45 % der Fälle ätiologisch unklar.

Diagnostik

Um die Ursache von Juckreiz herauszufinden, hilft die Beantwortung folgender Fragen meist weiter:

Therapie

Basispflege

Bei zugrunde liegender Hautkrankheit ist eine Basispflege mit Weichmachern (Salben, z. B. Vaseline) und anderen topischen Medikamenten angezeigt. Dadurch soll Juckreiz-Kratz-Zyklus und die resultierende Störung der Hautbarriere unterbrochen werden. Es muss vermieden werden, dass durch Kratzeffekte sekundäre Hautinfektionen zustande kommen.

Verhaltenstraining

Zur Basistherapie des chronischen Juckreizes gehören die Erlernung von Techniken zur Vermeidung und des Abbaus von Stress. Dazu gehören Entspannungstechniken und das Training sozialer Kompetenz. In Einzelfällen sind psychische Faktoren, die Juckreiz verstärken und unterhalten können, zu eruieren und zu behandeln (ggf. durch einen Psychologen oder Psychiater).

Therapie spezieller Ursachen

Die Behandlung von Juckreiz richtet sich nach der Ursache, sofern sie gefunden werden kann (s. o.). Beispiele sind:

  • Allergien: dazu siehe hier.
  • Nicht allergische Ursache: Therapie mit Opiatantagonisten?
  • Urämie: dazu siehe hier.
  • Chronisch cholestatische Leberkrankheiten: dazu siehe hier.
  • Paraneoplasie: dazu siehe hier.
  • Amyloidose: dazu siehe hier.
  • Atopische Dermatitis: dazu siehe hier.
  • Unklare Ursache: symptomatische Therapie (Antihistaminika? Opiatantagonisten?)

Weitere Entwicklungen

Die zunehmende Kenntnis der biochemischen und neurobiologischen Grundlagen lassen neue Therapien erwarten, so Weiterentwicklungen bei Antihistaminika, Opiatantagonisten, Cannabinoiden, Calcineurin-Inhibitoren, Antidepressiva, uv-Licht-Therapie sowie gezielte Eingriffe in die Systeme von Interleukin-31 (z.B. durch IL-31-Antikörper oder Antikörper gegen der IL-31-Rezeptor A, s.o.), dem Rezeptor des Gastrin-releasing-Peptid, der präsynaptischen Glutamat-Freisetzung (34)CNS Neurosci Ther. 2011 Dec;17(6):742-9 oder dem Histamin-H4-Receptor (35)J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010 Nov;24(11):1249-60.

Der IL-31-Antikörper Nemolizumab scheint sich beim bullösen Pemphigoid, der spontanen Urtikaria und der Dermatomyositis als Therapeutikum anzubieten, da diese Krankheiten mit erhöhtem IL-31-Spiegel einhergehen. (36)Front Immunol . 2019 Jun 21;10:1383. doi: 10.3389/fimmu.2019.01383.

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Verweise

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