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Prasugrel

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Prasugrel (Efient®) ist ein Medikament zur Unterdrückung der Blutgerinnung bei schwerer Koronarsklerose. Aus der Substanz wird im Körper in die aktive Form gebildet; es ist damit ein Prodrug. Aktiviert ist sie ein irreversibler Thrombozytenaggregationshemmer (P2Y12-Rezeptorantagonist), der ähnlich wie Clopidogrel (Plavix®) als ADP-Rezeptor-Antagonist wirksam ist. Am Stoffwechsel von Prasugrel ist das Cytochrom-P450-System maßgeblich beteiligt, vor allem CYP3A4 und CYP2B6. Die Ausscheidung erfolgt über die Nieren.

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Das Wichtigste

Kurzgefasst
Prasugrel ist ein Medikament zur Vorbeugung des Herzinfarkts bei Patienten mit einer Koronarsklerose. Seine Wirkung beruht auf einer Störung der Funktion der Blutplättchen und damit der Blutgerinnung; es gehört wie Clopidogrel zu den Plättchenhemmern (Thrombozytenaggregationshemmern).

Der Vorteil von Prasugrel gegenüber Clopidogrel liegt in einer besseren Wirksamkeit bei einigen Menschen, bei denen Clopidogrel aus genetischen Stoffwechselgründen nicht ausreichend wirkt (etwa 30% der Europäer). Zudem kommt es bei Menschen in Frage, bei denen eine gleichzeitige Medikation von einem Plättchenhemmer und einem Säureblocker (wie Omeprazol) erforderlich ist.

Prasugrel senkt das Risiko, an den Komplikationen einer Herzkranzgefäßverkalkung zu sterben. Die Hauptnebenwirkungen betreffen Magenblutungen und eine Anämie.

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Vorteile von Prasugrel gegenüber Clopidogrel

Clopidogrel wird in der Leber durch CYP2B6 aktiviert. Es interagiert dabei mit Omeprazol und anderen PPI, so dass die Wirkung von Clopidogrel bei gleichzeitiger Säureblockade verringert ist. Prasugrel dagegen kann wegen des zusätzlichen Aktivierungswegs über CYP3A4 einen Vorteil bieten. Es wird durch Säureblocker in seiner Wirkung als Plättchenhemmer kaum oder nicht gehemmt.

Bei ca. 30% der westlichen Menschen (Kaukasier) findet sich eine Mutation und dadurch eine verminderte Aktivität von CYP2B6. Dies ist der Grund für eine Metabolisierungsschwäche von Clopidogrel (poor metabolizer), die für den eingeschränkten Schutz durch dieses Medikament bei den Mutationsträgern verantwortlich ist. Sie können von Prasugrel profitieren.

Studien belegen, dass Prasugel und Clopidogrel bei unselektierten Patienten etwa gleich wiksam größere kardiovaskuläre Komplikationen verhindern. Sie können jedoch nicht nachweisen, dass das Blutungsrisiko signifikant unterschiedlich ist. PPI beeinflussen die günstige Wirkung auf das koronare Risiko in solchen Statistiken offenbar weniger als angenommen (1)J Am Heart Assoc. 2016 Oct 21;5(10). pii: e003824. (2)Am Heart J. 2015 Oct;170(4):683-694.e3. doi: 10.1016/j.ahj.2015.05.017.. Wenn jedoch auch kleine Unterschiede in ihrer Bedeutung berücksichtigt werden (“even a minor reduction of platelet inhibition potentially carries considerable clinical impact”, so führt dies zur Empfehlung, in Fällen einer möglichen Verminderung der Wirkung von Clopidogrel, eines der neueren P2Y12-Rezeptorantagonisten als Koronarschutz zu verwenden (3)Adv Exp Med Biol. 2017;906:325-350..

Anwendung und Wirkung

Prasugrel bindet, wie auch Clopidogrel, an den Adenosin-Diphosphat-Rezeptor P2Y12 auf der Thrombozytenoberfläche und hemmt dadurch deren Aggregation. Nach oraler Aufnahme erreicht es nach ca. 30 Minuten den maximalen Wirkspiegel im Blut.

Nach einer oralen Aufsättigung mit 60 mg wird die Behandlung mit 10 mg (1x tgl.) fortgeführt. Für Patienten über 60 Jahre wird wegen der Nebenwirkungen eine geringere Erhaltungsdosis von 5 mg/d empfohlen, bei über 74-Jährigen sollte das Medikament nicht verwendet werden.

Prasugrel verringert das Risiko kardiovaskulärer Todesfälle durch Herzinfarkt oder Schlaganfall signifikant um bis zu 10%. Die Wirkung ist etwas ausgeprägter als die von Clopidogrel (4)N Engl J Med. 2007 Nov 15;357(20):2001-15.

Zugelassen ist Prasugrel in Kombination mit Acetylsalizylsäure (ASS, 75 mg bis 325 mg) beim akuten Koronarsyndrom mit und ohne ST-Hebung.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Prasugrel weist eine gegenüber Clopidogrel etwas erhöhte Komplikationsrate auf. Am häufigsten werden Anämie, Blutungen (im Magendarmtrakt, Nasenbluten, Hämaturie, Blutergüsse) und Hautausschlag angegeben. Schwere Blutungen traten in 2,2% der Fälle auf, etwas häufiger als unter Clopidogrel (1,7%) (5)Lancet. 2009 Feb 28;373(9665):723-31.

Vergleich mit anderen Thrombozytenaggregationshemmern

Prasugrel senkt das Risiko von Todesfällen infolge von kardiovaskulären Komplikationen (wie einem Herzinfarkt) über die Wirkung von Clopidogrel hinaus, ist aber mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden. Es kommt als Thrombozytenaggregationshemmer in Betracht, wenn unter Clopidogrel Magenkomplikationen (wie eine hämorrhagische Gastritis) auftreten und ein Magenschutz durch Säureblocker notwendig wird (6)Adv Exp Med Biol. 2017;906:325-350.

Verweise

 

 

Literatur[+]