Autismus-Spektrum-Störungen

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Gehirn längs MRT

Das Wichtigste

Autismus-Spektrum-Störungen (engl.: Autism spectrum disorders, ASDs, früher: pervasive developmental disorders, PDD) sind eine Gruppe von Behinderungen, die durch Störungen des Empfindens und Verhaltens gekennzeichnet sind. Sie kommen durch eine abnorme Entwicklung der Vernetzung von Nervenzellen des Gehirns zustande und werden in aller Regel in früher Kindheit manifest.

Autismus-Spektrum-Störungen sind gekennzeichnet durch

  • eine Beeinträchtigung sozialer Kommunikation,
  • eingeschränkte und wiederkehrende (repetitive) Interessen und Verhaltensweisen,
  • Stressreaktionen bei Veränderungen gewohnter Abläufe.

Autismus ist eine Störung des Sozialverhaltens, welches mit einer verminderten Empathiefähigkeit und einer eingeschränkten Fähigkeit zur Pflege zwischenmenschlicher Beziehungen verbunden ist. Die normale Umgebung enthält für die Betroffenen eine Reizvielfalt, die für sie schwer zu bewältigen ist und Angst und Depression auslösen kann. Die Veranlagung kann bereits in früher Kindheit durch eingeschränkten Blickkontakt und verspätete Sprachfähigkeit zutage treten.

Die Ausprägung ist individuell sehr unterschiedlich und reicht von einem „subthreshold autism“ über das Asperger-Syndrom mit weitgehend erhaltener Intelligenz und Sprachfähigkeit zu schweren Störungen von Aufmerksamkeit, Empfinden und Verhalten. Wissensanhäufungen entbehren des Zusammenhangs. Es können sich zwanghafte und repetitive Verhaltensweisen und Rituale entwickeln. Die normale Umwelt kann als Reizüberflutung erlebt werden, Ängste auslösen und Anlass zu schwerer Depression sein. Die Vielfalt der Erscheinungsformen wird in dem Begriff „Autismus-Spektrum-Krankheit“ (ASD) gebündelt.

Grobe Einteilung: Der Übersichtlichkeit halber werden die Ausprägungen oft zweigeteilt in „high functioning“ und „low functioning“ Autismus. In der Öffentlichkeit wird vor allem der high functioning Autismus diskutiert, der gelegentlich einen modischen Anstrich (mit Selbstdiagnose) erhält.

Ursache, Entstehung: Der Krankheit liegt eine Störung der Konnektivität im Gehirn zugrunde, die genetische / epigenetische Grundlagen hat. Das Rett-Syndrom und das Fragile-X-Syndrom (FXS) sind Beispiele für eine monogenetische Grundlage.

Die Behandlung besteht im Wesentlichen in einer Reduzierung der Reizüberflutung und im Stressabbau sowie in einem Verhaltenstraining. Welche Medikamente bei besonderen Ausprägungen infrage kommen, ist individuell zu entscheiden.

→ Symptomatik und Diagnostik des Autismus
→ Therapie des Autismus
→ Rett-Syndrom
→ Fragiles-X-Syndrom

Kritik an den Begriffen

Der Begriff des Autismus (Kanner 1943 1 ) deckt die vielfältigen Erscheinungsformen nicht genügend ab; daher wurde vorgeschlagen, nicht von „autism“ (engl.) sondern von „autisms“ zu sprechen. 2 Heute werden sie unter dem Begriff Autismus-Spektrum-Störungen (ASDs) zusammengefasst 3, der den engeren Autismus, das Asperger-Syndrom, desintegrative kindliche Entwicklungsstörungen und kindliche Entwicklungsstörungen, die sich nicht unter den engen Begriff des Autismus einordnen lassen (in den USA unter PDD-NOS als „subthreshold autism“ eingeordnet) überdeckt.

ASD beinhaltet ein außerordentlich breites Spektrum an Schweregraden. Das öffentliche Augenmerk ist vor allem auf die sprachlich versierten Betroffenen gelenkt. Es wird beanstandet, dass der Begriff ASD, der mit Autismus gleichgesetzt wird, wegen seiner Breite in dieser Beziehung nicht hilfreich ist, und dass eine Reaktivierung des Begriffs „Asperger Syndrom“ für nicht sprachlich eingeschränkte Betroffene sinnvoll wäre, um Autismus in der Öffentlichkeit auch wieder mit höhergradig Betroffenen mit sprachlichen Einschränkungen zu assoziieren. Denn dieser Gruppe kommt i. A. wenig Aufmerksamkeit und entsprechend wenig öffentliche Hilfestellung zu. Eine Lancet-Kommission soll dem entgegenwirken. 4 5

Häufigkeit

Nach Untersuchungen des „Netzwerks für Autismus und Entwicklungsstörungen der Centers for Disease Control and Prevention“ der USA 2008, veröffentlicht 2012 (Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM)), lag die Prävalenz bei 11,3 auf 1000 Kinder im Alter von 8 Jahren, wobei Jungen etwa 5 mal häufiger betroffen sind als Mädchen (1 von 54 Jungen vs. 1 von 252 Mädchen). Verglichen mit Daten von 2006 lag die Häufigkeit der ASD-Diagnosen 2008 um 23 % höher, verglichen mit Daten von 2002 sogar um 78 %. Es wird allerdings darauf aufmerksam gemacht, dass die Daten der an der Erhebung beteiligten Zentren nicht auf die gesamten USA hochgerechnet werden können. Es wird angenommen, dass zu dem erheblichen Anstieg der Zahl erfasster Autismus-Fälle eine bessere Achtsamkeit bezüglich der Diagnose sowie eine in den letzten Jahren erfolgte Ausweitung der Definition, die zur Einbeziehung leichterer Fälle geführt hat, beigetragen haben könnte.

Ursache und Entwicklung

Die Pathogenese des Autismus in seinen verschiedenen Formen ist nicht vollständig geklärt. Ihr zugrunde liegt eine Entwicklungsstörung des Gehirns (neurodevelopmental disorder), die sich bereits im Kleinkindesalter manifestiert. Die Auswirkungen auf das Verhalten können außerordentlich vielfältig sein, so dass die Diagnose oft schwer erkennbar oder von Differenzialdiagnosen abgrenzbar ist.

Autismus entsteht bei einer endogenen genetischen Disposition durch exogene Auslöser. Dabei spielen oxidativer Stress und eine mitochondriale Dysfunktion der sich entwickelnden Gehirnzellen sowie eine immunologische Fehlregulation eine bedeutende Rolle. 6 7 Einzelne Aspekte werden im Folgenden ausführlicher betrachtet.

Evolutionärer Aspekt

Bei der Entwicklung des Menschen spielen Vorgänge einer „Selbstdomestizierung“ eine ausschlaggebende Rolle. Zu ihnen gehören beispielsweise die Entwicklung einer Zahmheit, Sozialfähigkeit und Kooperativität. Diese Fähigkeiten haben die Sprachfähigkeit entscheidend gefördert. Die Domestizierung des Menschen ist ein übergeordneter Gesichtspunkt, unter dem psychiatrische Krankheiten, wie die Schizophrenie und ASD, betrachtet werden können. Bei ihnen wird die Domestizierung als auf einer tieferen Ebene gestört angesehen, oft mit Auswirkung auf die Sprachfähigkeit. Es wurden entsprechend Gene gefunden, deren Aktivität mit diesen Krankheiten, Sprachfähigkeit und den Domestizierungscharakteristika zusammenhängen. 8

Genetische Grundlagen der ASD

Ein definiertes Autismus-Gen gibt es nicht. Offenbar sind bestimmte genetische Anlagen förderlich; dies ließ sich bereits aus Zwillingsstudien ablesen. 9 Die genetischen Muster (copy number variations, CNV), die beim Autismus gefunden wurden, sind nicht Autismus-spezifisch, sondern finden sich auch bei anderen psychiatrischen Krankheiten. 10 Allerdings besteht eine signifikante Assoziation der ASDs mit de-novo-Duplikationen von 7q11.23 11, dessen Verlust (Verlust des langen Arms von Chromosom 7) das Williams-Beuren-Syndrom verursacht, das (im Gegensatz zum Autismus) mit gesteigerten sozialen Fähigkeiten verbunden ist.

Gene, deren Veränderung mit einem erhöhten Risiko für Autismus verbunden ist, sind solche für den neuronalen Transkriptionsfaktor und für den neuronenspezifischen Splicingfaktor, die in die Synapsenbildung und in Neurotransmission involviert sind (A2BP1, auch bekannt als FOX1). 12

Eine Funktionsverlustmutation des SCN2A-Gens, das für den spannungsgesteuerten Natriumkanal NaV1.2 kodiert, ist ein hoher Risikofaktor für ASD (Autismus-Spectrum Disorder). Auch das Gen ANK2, das für Ankyrin-B kodiert, weist eine starke Assoziation mit ASD auf. 13 Ankyrine sind eine Familie von Proteinen, die für die Verankerung von Ionenkanälen und Ionentransporter in der Plasmamembran verantwortlich sind 14.

Das Verhältnis von ASD-betroffenen Kindern (m : f = 3 bis 4 : 1) ist asymmetrisch 15 16. Daher wird von einem Einfluss von Genen auf dem X-Chromosom auf die Gehirnentwicklung ausgegangen 17.

Fragiles-X-Syndrom (FXS)

Das fragile-X-Syndrom (FXS) ist die häufigste bekannte monogenetische Ursache einer ASD und macht etwa 5 % der Fälle aus. Etwa 67 % der Männer und 23 % der Frauen mit FXS zeigen Anzeichen eines Autismus. Ursache ist eine Einzelgen-Aberration (FMR1). Symptome sind eine Ovarialinsuffizienz und neurologische und psychiatrische Auffälligkeiten inkl. Tremor und Ataxie,  Angststörungen und Depression. 18 Tierexperimente legen nahe, dass das beteiligte Fmr1-Gen (das homologe Gen in der Maus) die Darmmikrobiota in der Weise beeinflusst, dass sie über Signalwege den Abbau von Katechin, den Nukleotidstoffwechsel und die Fettsäurebiosynthese stören 19. Ein auslösender und verstärkender Faktor ist Säuglingsnahrung auf Sojabasis. Soja enthält hohe Mengen an Phytoöstrogenen und ist mit einem erhöhten Auftreten von Krampfanfällen bei autistischen Kindern verbunden 20. In einer Studie wurden Assoziationen gefunden zu „vermehrtem Schreien bei kleinen Verletzungen“, „Reizbarkeit“, „Neigung zum Alleinsein“, „Unkooperativität“, „Verlangen nach sofortiger Wunscherfüllung“ oder „Lustlosigkeit“. 21

Epigenetische Modulation

Ochratoxin als ASD-fördernder Faktor: Eine Untersuchung zu Ochratoxin A, einem Pilzgift, das in Nahrungsmitteln häufig vorkommt und vor allem bei männlichen Individuen neurotoxisch wirkt, zeigt, dass es wahrscheinlich seine Wirkung über eine Modulation von mikroRNAs und darüber auf eine veränderte Genaktivität eines spezifischen Zielgens entfaltet. Eines der möglichen Zielgene ist Neuroligin4X, das auf dem X-Chromosom liegt und bereits mit ASD in Zusammenhang gebracht wurde. Dieser Befund erklärt die männliche Dominanz bei der Geschlechtsverteilung (wenn es sich nur dann auswirken kann, wenn nicht ein gesundes Gen auf einem zweiten X-Chromosom seine Wirkung hemmt). Er kann auch erklären, wie eine Gen-Umwelt-Interaktion bei genetisch prädisponierten Kindern zur Auslösung von Autismus führt. 22

Einflussfaktoren

Umweltfaktoren

Medikamente, Alkohol: Es wurde beobachtet, dass eine Thalidomid-Exposition der Mutter dann Autismus bei Nachkommen hervorrufen kann, wenn die Einnahmezeit mit dem Schluss des Neuralrohrs zusammenfällt. 23 Auch Antidepressiva während der Schwangerschaft können das Autismus-Risiko erhöhen. 24 Für viele Medikamente, wie Valproinsäure, Thalidomid und Misoprostol, und für Alkohol wurde wahrscheinlich gemacht, dass sie über die Expression vieler Gene, die Zellproliferation, neuronale Differenzierung und Apoptose steuern, in Richtung Autismus wirken. 25 26

Kindliche Vereinsamung: Kindliche Deprivation (Vereinsamung, Vernachlässigung) führt nach einer Studie zu einer Erhöhung des Risikos einer Autismus-Spektrum-Krankheit. Kinder, die in Rumänischen Heimen weggesperrt aufwuchsen, wurden nach ihrer Adoption in Englische Familien nachuntersucht. Die Menschen der Gruppe, die länger als 1/2 Jahr in solch einer Einrichtung unter mangelnder menschlicher Zuwendung, schlechter Hygiene und mangelnder Ernährung zugebracht hatte, wiesen auch noch im Erwachsenenalter gehäuft psychosoziale Störungen auf, wie mangelhaftes soziales Engagement, Hyperaktivität, mangelnde Aufmerksamkeit und auch Symptome einer Autismus-Spektrum-Krankheit 27.

Einfluss der Darmmikrobiota

Eine neue Richtung hat die Erforschung der Darmflora (Mikrobiom) aufgezeigt. Die im Stuhl nachweisbaren Mikrobiota und Metabolome (niedermolekulare Stoffwechselprodukte) von Autismus- und PDD-NOS-Kindern (PDD-NOS: pervasive developmental disorder-not otherwise specified) und die gesunder Kinder unterscheiden sich deutlich, wobei die Metabolome von PDD_NOS- und gesunden Kindern sich mehr ähneln als die von Autismus-Kindern und gesunden Kindern. Entsprechend wurde bei Autismus-Kindern vielfach eine andere bakterielle Zusammensetzung des Dickdarminhalts gefunden als bei gesunden und PPD-NOS-Kindern. Beispielsweise zeigten sich bei Autismus-Kindern signifikant weniger Bifidobakterien und mehr Clostridien, Bacteroides, Pseudomonas, Prevotella und Enterobacterien. 28

Untersuchungen zeigten eine wechselseitige Beeinflussung von Gehirn und Mikrobiota für mehrere Gattungen, darunter Akkermansia, Bacteroides, Bifidobacterium, Parabacteroides und Prevotella. 29

In einer Studie an Kindern mit spät manifest gewordenem Autismus (late-onset autism) ergab sich eine signifikante Korrelation zwischen Autismus und anaeroben Bakterien (z. B. Clostridien) im oberen und unteren Magendarmtrakt. 30 31

Veränderungen in der Darmflora wurden mehrfach bei ASD-Patienten festgestellt 32, vor allem bei denjenigen, die unter gehäuften Darminfektionen und Diarrhö leiden (wie es bei Autismus gehäuft der Fall ist). Vielfach wird bei der regressiven Form des Autismus (mit anfangs normaler Entwicklung und späterem, z. B. nach 3 – 4 Jahren beginnendem Abbau sozialer Kontakte) auf einen möglichen Zusammenhang mit einem auslösenden Magendarminfekt hingewiesen.

Darminfektionen bewirken eine Verminderung der Barrierefunktion nicht nur im Darm, sondern auch an der Blut-Hirn-Schranke. Dies wird mit einer erhöht entzündlichen Aktivität im Gehirn in Zusammenhang gebracht, wie sie bei Autismus gefunden wurde. 33 Es wird diskutiert, dass Umweltfaktoren (aufgenommen z. B. über den Darm) zu epigenetischen Veränderungen führen, die zu einer abnormen Veränderung des „Transkriptoms“ führen, die wiederum abnorme Hirnfunktionen in Richtung Autismus bewirken. 34 Man hat eine vermehrte Expression von Connexin 43 (Cx43) in Astrozyten im oberen Frontalhirn gefunden, wo soziale und empathische Fähigkeiten lokalisiert sind.

Propionsäure, die durch den bakteriellen Stoffwechsel im Darm zustande kommt (so durch kohlenhydratreiche Kost und vor allem durch Mais, der viel Omega-6- und keine Omega-3-Fettsäuren enthält), hat in Tierversuchen eine rasche Verhaltensänderung zur Folge, die dem Autismus entspricht. Auch die intrazerebrale Injektion von Propionsäure fördert Autismus-ähnliche Verhaltensänderungen, so dass dies als Tiermodell der Erkrankung benutzt wird. 35

Daher wird vermutet, dass eine diätetische, medikamentöse oder immunologische Beeinflussung des Darm-Mikrobioms, insbesondere der Bakterien, die Neurotoxine und Propionsäure bilden, einen therapeutischen Schlüssel bei der Autismus-Behandlung darstellt (siehe hier).

Sulforaphan (ein pflanzliches Isothoiozyanid, Senföl, SFN) bewirkte bei ASD-Patienten eine Vielzahl von Veränderungen in den Darm-Mikrobiota, die mit einer Verbesserung der ASD-Symptome korrelierten. Vor allem Bakterien der Familie Pasteurellaceae und der Gattung Haemophilus wurden bei ASD-Rattenmodellen als auch bei ASD-Patienten durch Sulforaphan beeinflusst. Die Forschergruppe schlägt vor, SFN zur Prävention und Behandlung von ASD zu prüfen. Sie vermutet, dass seine therapeutische Wirkung mit dem Einfluss auf die Darmmikrobiota zusammenhängt 36.

Ernährung

Da sich regelmäßig bei autistischen Kindern Veränderungen in der Darmflora finden (s. o.), wird die Ernährung, so eine zunehmend als wahrscheinlich anzusehende Hypothese, eine wichtige Rolle bei Auslösung und Unterhaltung der Symptomatik spielen. Daher werden Diäten gesucht, die zu einer Besserung führen können. Grundlage der Hypothese ist der Befund, dass über die Ernährung das Darmmikrobiom beeinflusst wird, welches wiederum Mediatorstoffe bildet, welche über die „Darm-Hirn-Achse“ das Gehirn beeinflussen (s. o.).

Ein besonderer Befund, der auf die Rolle der Ernährung hinweist, ist der Nachweis von Antikörpern gegen Gluten und Milchproteine (Casein) in einer Subgruppe von Autismus-Kindern. 37 Entsprechend hat sich eine Gluten-freie und Casein-freie Ernährung als günstig herausgestellt 38 (siehe hier). Begründet wird die damit, dass Gluten und Kasein in Peptidfragmente wie Gliadorphine und Casomorphine zerfallen, die eine opioidähnliche Wirkung haben können [16]. Diese Peptide könnten eine „undichte“ Darmbarriere passieren, in den systemischen Kreislauf gelangen und möglicherweise die Gehirnfunktion beeinflussen, wodurch ASD-Symptome wie Hyperaktivität, Reizbarkeit und Kommunikationsdefizite verschlimmert werden 39.

Mütterlicher Immunstatus

Das mütterliche Immunsystem wird als ein wesentlicher Faktor angesehen, der die Entwicklung des Gehirns des Kindes in utero beeinflusst. Eine erhöhte Entzündungsreaktion bei der Mutter, wie sie beim Asthma und bei Allergien vorliegt, führt statistisch beim Kind zu einer etwas erhöhten Inzidenz von Autismus und Entwicklungsverzögerung (ohne Autismus). 40

Kein Einfluss von Impfungen

Bei Kindern, die mit gastrointestinalen Störungen in einer Klinik vorgestellt wurden, wurde in einigen Fällen auch Autismus diagnostiziert, der mit einer vorangegangenen Impfung gegen Mumps und Röteln assoziiert gewesen sein soll. 41 Diese 1998 veröffentlichten Ergebnisse konnten in den folgenden Jahren nicht bestätigt werden. 42 Der Artikel erwies sich als nicht haltbar und wurde 2010 wegen fehlerhafter Angaben und nicht deklarierter Fördermittel zurückgezogen, und der Erstautor erhielt ein Berufsverbot in Großbritannien. Wegen der Publizität hatte der Artikel bis dahin bereits ein deutliches Nachlassen der Impfbereitschaft zur Folge gehabt.

Das Thema ist 2014 erneut aufgekommen, da nach Reevaluation alter Studiendaten doch eine positive Assoziation zumindest für junge männliche Impflinge scharzer Hautfarbe in den Raumgestellt wurde. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass der erniedrigte Vitamin-D-Status bei schwarzer Hautfarbe zur ASD-Entwicklung nach einer solchen Tripel-Impfung beitragen könnte. 43 Es bestehen jedoch ernsthafte Zweifel an der Glaubwürdigkeit der Resultate und deren Interpretation, so dass auch diese Arbeit vom Fachjournal zurückgezogen wurde 44 „because of possible undeclared competing interests of the author and peer reviewers“. 45

Diese Fälle zeigen, wie Impfgegner über von ihnen gesponsorte Fachartikel Angst – in diesem Fall vor Autismus – schüren, indem sie in unverantwortlicher Weise versuchen, Resultate zugunsten ihrer Anschauung zu manipulieren und mit unehrlichen Mitteln zu veröffentlichen. (Mehr zur Impfung siehe hier.)

Vitamin D

En erhöhter Vitamin-D-Spiegel (pränatal wie auch in früher Kindheit) senkt das Autismus-Risiko. Kinder mit Autismus haben durchschnittlich einen erniedrigten 25-hydroxyvitamin-D [25(OH)D]-Spiegel. Als Begründung wird angenommen, dass aktiviertes Vitamin D die DNA-Reparaturgene hoch reguliert; ein D-Mangel führt dementsprechend zu einer Störung der zellulären Reparaturfähigkeit (z. B. der Gehirnzellen) der neu entstehenden DNA-Mutationen, was das Risiko für Autismus erhöht. 46

Folsäure

Auch ein Folsäuremangel während der Embryonalentwicklung soll ein erhöhtes Autismus-Risiko zur Folge haben, was jedoch nicht gesichert erscheint. 47 In der prospektiven Studie war festgestellt worden, dass eine Folsäure-Gabe während der Schwangerschaft das Risiko eines Autismus beim Kind von 0,21 auf 0,10% senkt 48 (siehe hier).

ASD als Krankheit des Gehirns

Konnektivitätsstörung

Die Plastizität der neuronalen Synapsen ist entscheidend für die normale Funktionsfähigkeit des Gehirns. Genmutationen, die zu einer veränderten Synthese synaptischer Proteine führen, verändern die Konnektivität einzelner Hirnregionen. Dies ist beim Autismus (bzw. ASD, autism spectrum disorder) in unterschiedlicher Ausprägung der Fall.

Synaptopathien finden sich beispielsweise bei folgenden genetisch determinierten Anomalien, dem fragilen X-Syndrom, der tuberösen Sklerose, dem Angelman-Syndrom und dem Phelan-McDermid-Syndrom. Das fragile X-Syndrom (FXS) ist in etwa 60% mit Autismus assoziiert. Ein Mausmodell des FXS hat aufgedeckt, dass eine erhöhte mTOR-Aktivität in den dendritischen Synapsenbereichen der Neuronen bestimmter Hirnregionen vorliegt und so die Synapseneigenschaften verändern und zur Symptomatik beitragen kann. Daraus wird der Gedanke abgeleitet, dass mTOR-Hemmer bei bestimmten Fällen von syndromischem Autismus zu einer Besserung defizitärer Leistungen des Gehirns führen könnte 49 50.

Konnektivität von Hirnregionen: Voneinander entferntere Hirnregionen zeigten in Untersuchungen eine geringere Konnektivität, wohingegen näher beieinander liegende eine erhöhte Konnektivität aufwiesen 51. Während der kindlichen Hirnentwicklung entwickelt sich vor allem eine Störung der lokalen Konnektivität  sensorische Hirnregionen, wohingegen eine höhere Konnektivität in Hirnregionen auftritt, die mit komplexer Informationsverarbeitung befasst sind 52. Eine lokale Überkonnektivität wurde beispielsweise im rechten oberen frontalen Gyrus sowie im mittleren frontalen Gyrus gefunden, verbunden mit einer gleichzeitigen Unterkonnektivität in den beidseitigen fusiformen Gyri und dem mittleren temporalen Gyrus, was zur sozialen und kommunikativen Fehlfunktion bei Erwachsenen mit Autismus passt 53.

Dysregulation des Belohnungssystems

Ein genetisch bedingter selektiver Funktionsverlust eines spannungsgesteuerten Na+-Kanals (Scn2a) in dopaminergen Neuronen des ventralen Tegmentums des Gehirns führt zu einer Unterfunktion des Dopaminsystems, eines Bestandteils des Belohnungssystems. Dies ist bei Versuchstieren mit einem autismusähnlichen Verhalten verbunden. Dies legt eine Verbindung des Autismus zu einer Dysregulation im Belohnungssystem nahe 54.

Abnorme Empfindung und Verhalten

Bei Menschen, die nach den obigen Kriterien autistisch sind, finden sich bei differenzierten Untersuchungen des Gehirns folgende Auffälligkeiten.

Sozialfähigkeit: fMRI-Untersuchungen haben eine Dysfunktion in spezifischen Gehirnnetzwerken ergeben, die in die soziale und nicht soziale Wahrnehmungsfähigkeit involviert sind. In ihnen bestehen eine signifikant reduzierte funktionale Konnektivität (Verbindungsreichtum) zwischen den Knoten des „sozialen Gehirns“ (Gehirnbezirke, die in soziale Verhaltensweisen involviert sind) sowie eine atypisch verbreiterte Konnektivität der Neurone und eine Abschwächung der Knotenbildung: Die Vernetzung der Neurone wird diffuser. Dies unterscheidet sich von normalen Bedingungen, unter denen sich im Gehirn neuronale Knoten finden, die über gebündelte Verbindungen hoch strukturiert miteinander kommunizieren. 55

Emotionen: Der Mandelkern (Amygdala) spielt eine bedeutende Rolle beim Autismus. In einigen Fällen wird eine größere rechte Amygdala im Alter von 3-4 Jahren gefunden. Sie ist assoziiert mit einem schwereren Verlauf der Autismus-Spektrum-Störung. Die Amygdala wird als Teil des „sozialen Gehirns“ aufgefasst. Seine veränderte Morphologie beim Autismus wird daher mit dem gestörten emotionalen Verständnis von Gesichtsausdrücken, dem mangelhaften Augenkontakt und der verminderten Empathie in Zusammenhang gebracht. Es wird die Hypothese vertreten, dass dem Autismus ein Zusammenbruch in dem „Relevance Detector Network“ (neuronales Netzwerk zur Entdeckung wichtiger Zusammenhänge) zugrunde liegt. 56

Schmerz: fMRI- und ERP-Untersuchungen zeigen, dass Menschen mit ASD eine erniedrigte Schmerzschwelle aufweisen. Laut Hirnmessungen kommt es bei Menschen mit „high functioning ASD“ zu einer erhöhten empathische Erregung, wenn sie andere Menschen in Not sehen (z. B. Ausdruck von Schmerzen). Sie können daraus aber kein soziales Verständnis ableiten. 57 58

Manifestationsalter des Autismus

Die Störungen im Verhalten und Empfinden, die für ASDs typisch sind, werden manifest, wenn Kleinkinder beginnen, zunehmend zu kommunizieren, also ab etwa 2-3 Jahren. Die zugrunde liegenden Veränderungen im Gehirn haben sich vermutlich bereits deutlich vorher ausgebildet, zumal viele Umweltfaktoren inkl. Medikamente (wie Valproinsäure), die zur Entwicklung eines Autismus beitragen, schon während der Embryogenese wirken. 23 Ganz entsprechend haben feinere Untersuchungen gezeigt, dass bereits in den ersten 6 Monaten nach der Geburt erste ASD-Symptome (z. B. mangelnder Blickkontakt) erkennbar sind. 59

Late-onset-Autismus

Selten entwickeln sich Autismus-Symptome erst in der späteren Kindheit oder im Jugendalter (late-onset autism). In einigen Arbeiten wird dies mit einer Veränderung der Magendarmflora in Verbindung gebracht 30, aber auch eine immunologisch bedingte Enzephalitis (NMDA receptor antibody encephalitis) kann offenbar zu einer späteren Entwicklung eines Autismus führen. 60 Auch wird eine chronische Infektion im Körper für die Entwicklung spät auftretender autistischer Symptome verantwortlich gemacht, wobei immunologische Reaktionen eine Rolle spielen sollen. 61 Eine Untergruppe von ASD-Betroffenen, bei denen solch ein Immunmechanismus vorzuliegen scheint, kann vermutlich von einer immunmodulierenden Therapie profitieren 62.

Symptomatik

Das Erscheinungsbild eines Autismus ist sehr vielfältig. Es finden sich fließende Übergänge aller Schweregrade von fast normalem Verhalten bis hin zu erheblichen Verhaltens- und Erlebensstörungen mit psychosozialen Einschränkungen und Auswirkungen auf das tägliche Leben.

Asperger-Syndrom

Menschen mit Asperger-Syndrom (nach Hans Asperger 1944) sind dadurch gekennzeichnet, dass sie in der sprachlichen Entwicklung nicht verzögert sind und ihre kognitive Entwicklung nur durch spezifische Beeinträchtigungen in einzelnen Bereichen gestört ist. Sie haben Probleme bei sozialen Interaktionen, verbaler und nonverbaler Kommunikation, was die soziale Entwicklung stört. Sie können Verhaltensauffälligkeiten verschiedener Ausprägung (inkl. Stereotypien) zeigen. Kindliche Neugier kann eingeschränkt und das Interesse begrenzt sein. Die Symptomatik ist meist so diskret, dass die Diagnose oft erst spät gestellt wird (im Mittel erst mit 11 Jahren), gelegentlich erst im Jugendlichen- oder Erwachsenenalter. Das Risiko der Entwicklung einer Depression (wegen inadäquater Hilfestellung) ist erhöht. 63 64

Eingeschränkte Empathie und sozialer Kontakt

Deutung der Gefühlsausdrücke anderer Menschen eingeschränkt: Beim Autismus fallen schon Kleinkinder unter 1 Jahr dadurch auf, dass sie nicht adäquat auf Augenkontakt, das Rufen ihres Namens oder Bilder reagieren und verspätet zu spielen und zu sprechen anfangen. Da ihnen Augen- und Gesichtsausdrücke nichts besagen, behalten solche Kinder oft bis ins Erwachsenenalter die Eigenart, bei Gesprächen nicht in die Augen ihres Gegenübers zu sehen. In der Differenzierung von Gesichtsausdrücken werden in entsprechenden Tests, die auf die Differenziertheit des empathischen Empfindens ausgerichtet sind, mehr oder weniger Fehler gemacht. 65

Eine Störung der Empathie gehört zu den zentralen Charakteristika des Autismus. Empathie basiert auf Kognition (Erkennen) einer emotionalen Situation und Erregung eines eigenen Affekts (Gemütsregung). Beim Autismus wurde bisher vorwiegend der kognitive Prozess als beeinträchtigt angesehen, aber auch die affektive Empathie kann in unterschiedlichem Ausmaß gestört sein. 65 Je nach Schweregrad besteht eine reduzierte oder mangelhafte Fähigkeit, nonverbale Signale und Gefühlsregungen anderer Menschen (z. B. Trauer, Freude, Aufmerksamkeit, Langeweile, Furcht, Hass, Schmerz) zu verstehen und Empathie zu empfinden.

Mangelnde Ausdrucksmöglichkeit eigener Gefühle: Auch können eigene Gefühlsregungen nicht ausreichend mimisch und gestisch vermittelt werden. Beides bedingt eine (je nach Schweregrad) schwierige Eingliederung in Sozialstrukturen, z. B. in eine Schulklasse oder einen Verein, sowie Schwierigkeiten, Kontakte zu pflegen und Freundschaften aufzubauen, was zu einer sozialen Isolierung führt.

Gestörtes soziales Handeln: Neueren Befunden zufolge scheint zwischen der eigenen affektiven Erregbarkeit durch miterlebte kritische Situationen anderer Menschen und ihrer Auswirkung auf soziales Handeln unterschieden werden zu müssen; das erstere scheint in einigen Fällen möglich, das letztere nicht (s. u.). Dies gilt vor allem für die emotionale Erkennung von Schmerz anderer Menschen, der zu einer verstörten Reaktion führt, aber keine Hilfereaktion auslöst. 57

Eingeschränkte Aufmerksamkeit

Viele Eltern bemerken als erstes Zeichen einer ungewöhnlichen (später als autistisch einzuordnenden) Verhaltensweise ihres Kindes Reaktionen, „als ob es taub sei“, was oft durch eine audiologische Prüfung geklärt werden muss. 66

Komorbidität mit ADHS

Menschen mit ASD haben Schwierigkeiten, die Bedeutung einer Situation zu begreifen, was selbst beim „high functioning“ Autismus zu einer mangelhaften Konzentration auf Wesentliches führen kann. Dies wirkt sich negativ auf viele Lebenssituationen aus, so z. B. auf die Leistungsfähigkeit im Unterricht, auf eine gefahrenadäquate Aufmerksamkeit beim Fahrrad- und Autofahren oder bei sonstigen gefährlichen Tätigkeiten. Die Auswirkungen können einem ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom) ähneln, da alle Reize von außen praktisch gleichwertig erscheinen, gleichermaßen Aufmerksamkeit auf sich ziehen und ständig ablenken. Es gibt eine breite symptomatische Überlappung beider Erkrankungen, was die Diagnosestellung erschwert 67. Es werden jedoch in der Literatur Unterscheidungskriterien erarbeitet und Praxisempfehlungen für Kinder und Erwachsene mit komorbider ADHS und ASD zur Verfügung gestellt 68.

Auffällige Verhaltensweisen

In vielen Fällen weisen folgende Auffälligkeiten auf die abnorme Verarbeitung von Informationen im Gehirn hin:

  • eingeschränkte Interessen,
  • repetitive Verhaltensweisen und motorische Stereotypien,
  • fehlende Fähigkeit zu Umgewöhnungen.

Schon bei kleinen Autismus-Kindern fällt ihre Interessearmut Neuem gegenüber auf. Wenn sie sich beschäftigen, so mit eingeschränktem Fokus. Oftmals kommt es zu einer ausgeprägten

  • Konzentration auf nur wenige Themen und Vorlieben.

Menschen mit ASD können dabei durch ständig wiederholte Beschäftigung mit bevorzugten Themen viel Sachwissen anhäufen, ohne jedoch die inneren Zusammenhänge zu verstehen. Beispiele sind Beschäftigungen mit Fahrplänen oder anderen Datensammlungen. 69

Es entwickeln sich motorische Stereotypien. Wiederkehrende Verhaltensweisen, wie die gehäufte Benutzung gewohnter Dinge oder der Drang, immer wieder auf Zehenspitzen zu gehen, müssen bei geringerer Ausprägung Eltern und auch Kinderärzten nicht unbedingt als ungewöhnlich auffallen, was die Diagnosestellung verzögert. Auch wenn das ASD-Bild oft erst nach Jahren erkannt wird, so lassen sich Autimus-typische Verhaltensweisen oft retrospektiv erfragen und dann nachträglich in das Bild eines ASD einordnen. Das Verhalten kann in Ritualen münden, die unübersehbar abnormal sind.

Veränderungen von Handlungsabläufen oder etwa der Wohnungseinrichtung können Autisten schwer bewältigbare Probleme bereiten und bei ihnen für teils heftige Stressreaktionen sorgen. So bedeutet auch der Tod einer gewohnten Bezugsperson einen extremen Stress, der schwierig nahe zu bringen ist.

Gastrointestinale Symptome

Unter dem Blickwinkel, dass Veränderungen der Darmflora mit der Entwicklung von Autismus zusammenhängen (s.o.), ist es von Bedeutung, dass Mütter autistischer Kinder (laut einer großen Studie) über erhöhte Häufigkeit von Verstopfung (2,7-fach) und Nahrungsmittelunverträglichkeit (1,7-fach) im Alter der Kinder von 6 – 18 Monaten berichten. Im Alter von 18-36 Monaten war die Häufigkeit von Diarrhö 2,3-fach, von Verstopfung 1,6-fach und einer Nahrungsmittelunverträglichkeit 2,0-fach erhöht. 70

Diagnostik

Die Diagnostik des Autismus in seinen verschiedenen Formen erfolgt in der Regel rein klinisch. Dabei werden die typischen Verhaltensauffälligkeiten, wie das veränderte Sozialverhalten, die Kommunikationsstörung und Stereotypien und ein repetitives Verhalten bewertet. Die unterschiedlichen Ausprägungen werden durch ein „Autism Rating Scale“ erfasst und für die Einordnung in die verschiedenen Schweregrade und zur Abgrenzung von Differenzialdiagnosen verwendet.

→ Zur ASD-Diagnostik und den Differenzialdiagnosen siehe hier.

Therapie

Die Führung und Behandlung von Menschen mit ausgeprägt autistischen Verhaltensweisen richtet sich auf stressarme Lebensbedingungen, eine Verbesserung der Fähigkeit, andere Menschen zu verstehen (Theory of Mind, ToM), Sozialfähigkeit und eine Milderung krankhafter, sozial beeinträchtigender Symptome. Da diese sehr unterschiedlich ausgeprägt sein können, erfolgt die Behandlung individuell, wobei eine Reihe von Maßnahmen in Betracht kommt. Dazu gehören die Einrichtung eines stressarmen Umfelds, ein Verhaltenstraining, diätetische Maßnahmen und ggf. Medikamente.

→ Zur Therapie des Autismus siehe hier.

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Verweise

Weiteres

  1. Nervous Child. 1943; 250(2):217–250[↩]
  2. Curr Opin Neurobiol. 2007 Feb;17(1):103-11[↩]
  3. J Child Psychol Psychiatry. May 2012; 53(5): 490–509 ISRN Nutr. 2014 Feb 13;2014:514026[↩]
  4. Lancet. 2022 Jan 15;399(10321):271-334. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01541-5[↩]
  5. Lancet. 2022 Jan 15;399(10321):215-217. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02735-5.[↩]
  6. Mol Diagn Ther. 2018 Oct;22(5):571-593. DOI: 10.1007/s40291-018-0352-x[↩]
  7. Int J Mol Sci. 2022 Mar 11;23(6):3033. DOI: 10.3390/ijms23063033[↩]
  8. Front Neurosci. 2016 Aug 29;10:373. DOI: 10.3389/fnins.2016.00373[↩]
  9. Pediatrics. 2004 May;113(5):e472-86[↩]
  10. Arch Gen Psychiatry. 2009 Sep;66(9):947-56[↩]
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