Lungenkrankheiten

Pneumothorax

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Das Wichtigste verständlich

Pneumothorax bedeutet Luft im Pleuraspaltraum. Je nach Ausprägung entsteht eine mehr oder weniger ausgeprägte Atemnot. Wenn sich in dem Spaltraum viel Luft ansammelt, ohne wieder entweichen zu können, entsteht ein lebensbedrohlicher Spannungspneumothorax. (1)Clin Chest Med. 2021 Dec;42(4):711-727. DOI: 10.1016/j.ccm.2021.08.007. (2)JAMA. 2017 Sep 12;318(10):974. DOI: 10.1001/jama.2017.10476.

Die Lungen liegen mit ihrer äußeren Begrenzung, dem Lungenfell (Pleura visceralis), der inneren Wand des Brustkorbs (Pleura parietalis der Thoraxwand) eng an. Der Spaltraum enthält keine Luft, sondern einen dünnen Feuchtigkeitsfilm, der ein Gleiten der Pleurablätter beim Atmen ermöglicht. Wenn Luft in diesen Spaltraum eindringt, entsteht ein Pneumothorax. Da Luft im Pleuraspalt die Atemfläche einschränkt, entsteht Luftnot bei geringen Anstrengungen.

Ursache ist meistens ein Defekt der Lungenoberfläche oder des Brustkorbs, durch den Luft eindringen kann. Es kann eine Verletzung von außen sein oder eine geplatzte Emphysemblase.

Ein Pneumothorax hat die Tendenz, sich zu vergrößern, da die Lungen elastisch sind und sich in Richtung ihres Hilus, des Eintritts der großen Atemwege (Bronchien) bzw. ihrer Aufhängung am Mittelfell (Mediastinum) zurückziehen (retrahieren) will. Wenn sich im Spaltraum zu viel Luft ansammelt, ohne wieder entweichen zu können, bildet sich ein „Spannungspneumothorax“, der akut lebensgefährlich ist.

Die Therapie besteht in der Anlage einer Drainage der gefangenen Luft.

→ Die Lungen

Ursachen

Häufige Ursachen sind:

  • geplatzte Emphysemblase,
  • traumatisch (z. B. Rippenfraktur mit Verletzung der Pleurablätter),

Häufig liegt beim Spontanpneumothorax ein Nikotinabusus vor. (3)Acute Med Surg. 2014 May 19;1(4):195-199. doi: 10.1002/ams2.33.

Einteilung

  • Der Spontanpneumothorax: er ist dadurch gekennzeichnet, dass keine erkennbare Ursache für die Auslösung gefunden werden kann. Sie kommt nicht durch ein Trauma oder einen medizinischen Eingriff (iatrogen) zustande. Er lässt sich in zwei Formen unterteilen:
    • primär spontaner Pneumothorax: diese Form kommt vor bei jungen Patienten ohne Lungenkrankheit vor,
    • sekundär spontaner Pneumothorax: Bei dieser Form liegt dem Pneumothorax eine prädisponierende Lungenkrankheit vor.
  • Der traumatische Pneumothorax: Er ist bedingt durch eine Verletzung (Trauma) oder einen medizinischen Eingriff.

Symptomatik

Ein nur gering ausgeprägter Pneumothorax wird häufig nicht bemerkt. Je ausgedehnter er ist, desto eindrücklicher werden die Symptome: Atemnot mit dem Gefühl, nicht alles ausatmen zu können, Einschränkung der Belastbarkeit, manchmal Herzklopfen, Angstgefühle.

Diagnostik

Klinische Untersuchung: Für einen Pneumothorax charakteristisch ist das Fehlen eines Atemgeräuschs bei der Auskultation der betreffenden Thoraxseite zusammen mit dem Fehlen einer Dämpfung bei der Perkussion. Wäre eine Dämpfung nachweisbar, müsste das Fehlen des Atemgeräuschs anders interpretiert werden, z. B. als Pleuraerguss. Bei nicht übergewichtigen Menschen kann perkutorisch im Gegenteil ein im Vergleich zur kontralateralen Lunge ein hypersonorer Klopfschall festgestellt werden.

Das Herz liegt bei einem ausgeprägten Pneumothorax verschoben, bei einem rechtsseitigen nach links, bei einem linksseitigen nach rechts unter das Brustbein, wo es kaum noch perkutorisch abgrenzbar ist.

Bei einem Spannungspneumothorax, bei dem das Mediastinum durch einen Überdruck im Pneumothoraxbereich zur Gegenseite verschoben ist, kann eine ausgeprägte obere Einflussstörung mit Halsvenenstauung festgestellt werden.

Röntgenbild: Beweisend für einen Pneumothorax ist bereits das Röntgenübersichtsbild der Lungen. Es lässt sich ein mehr oder weniger breiter Randsaum um die betreffende Lunge erkennen, der völlig frei von Lungenstruktur ist. Bei einem nur geringen Pneumothorax wird der Spaltraum im Zustand der Ausatmung besser erkennbar (Exspirationsaufnahme).

Therapie

Die Hauptziele der Behandlung des Pneumothorax (4)Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Feb;16(2):186-92. doi: 10.1093/icvts/ivs445. (5)Clin Chest Med. 2021 Dec;42(4):729-738. DOI: 10.1016/j.ccm.2021.08.008. sind folgende:

  • die Entfaltung der Lunge, sofern die Atemfläche wirksam eingeschränkt ist (ein schmaler Randpneumothorax kann meist zunächst belassen und „beobachtet“ werden), und
  • die Vorbeugung eines Relapses, d. h. eines erneuten Pneumothorax.

Beobachtendes Zuwarten: Dies wird für einige Zeit als vertretbar angesehen. (6)Acute Med Surg. 2014 May 19;1(4):195-199. doi: 10.1002/ams2.33. So wird zunehmend eine ambulante Behandlung gestützt durch alleinige Überwachung oder durch minimalinvasive Techniken als diskutabel angesehen. (7)Respir Med. 2021 Jan;176:106240. DOI: 10.1016/j.rmed.2020.106240. Die Verwendung von Pigtail-Katheter ermöglicht eine ambulante Behandlung. (8)Ann Emerg Med. 2014 Sep;64(3):222-8. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2013.12.017.

Bülau-Drainage: Der betroffene Lungenflügel wird durch eine Saugdrainage (Bülau-Drainage) wieder ausgedehnt. Häufig wird gleichzeitig eine Thorakoskopie durchgeführt, um die Art des Defekts untersuchen zu können. Bei der Ausdehnung der kollabierten Lunge kann es in seltenen Fällen zu einem Ödem der betroffenen Lungenhälfte kommen; ist es ausgeprägt, kommt es zu Atemnot, Tachykardie, einem Abfall des Sauerstoffdrucks im Blut und einem Anstieg des Hämatokrits. Die Häufigkeit wird mit etwa 1 – 14 % angegeben. (9)Chest 1991;100:1562-6 (10)J Accid Emerg Med. 1999 November; 16(6): 454–455 Die Empfehlung lautet daher, eine rasche Lungenentfaltung durch zu starken Unterdruck zu vermeiden und die Lungen sich langsam ausdehnen zu lassen. (11)Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Feb;16(2):186-92. doi: 10.1093/icvts/ivs445.

Eine ambulante Behandlung durch Thoraxdrainage mit Ventil wird zunehmend propagiert (12)BMC Emerg Med. 2019 Jan 11;19(1):4. doi: 10.1186/s12873-018-0213-2.

Pleurodese: Da Pneumothorax-Rezidive möglich sind; daher wird bei thorakoskopischer Anlage der Drainage meist eine Pleurodese (Verklebung der Pleurablätter) durchgeführt, besonders wenn es sich nicht um den ersten Spontanpneumothorax handelt.

Notfalltherapie bei Spannungspneumothorax: Der Spannungspneumothorax (s. o.) ist eine lebensbedrohliche Ausprägung des Pneumothorax, die sofort behandelt werden muss. Der Überdruck im Pleuraspalt wird durch die interkostale Einführung einer großlumigen Kanüle beseitigt. Wenn zur Hand, kann das äußere Ende der Kanüle durch den Finger eines Gummihandschuhs abgedichtet werden, der so perforiert wird, dass der Fingerling als ein Ventil funktioniert, durch das Luft zwar hinaus, jedoch nicht mehr hineingelangen kann. Die definitive Therapie erfolgt dann in einer Klinik.

Verweise

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